经阴道拖出标本在老年女性中低位直肠癌手术中的应用

邱健 刘瑞廷 张剑 王奔 王旭 刘力强

经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是近年来结直肠外科手术技术的重大进展，改变了传统结直肠手术后标本的取出模式，减少了腹壁手术创伤，促进了术后恢复，提升了术后美容效果［1］。在王锡山教授的引领下，形成了结直肠外科NOSES的技术与理论体系，并且不断地通过临床实践补充完善，在无菌、无瘤技术上取得了丰富的经验［2-3］。近年来，本中心也将NOSES技术应用于临床，并在实践中力图发挥不同术式的优势、扬长避短。老年女性中低位直肠癌患者是一类特点较为鲜明的群体，本中心将经阴道拖出标本技术应用于此类患者，积累了一定的经验，总结如下。

资料与方法

一、一般资料

入选标准：年龄大于75岁女性患者，经肠镜活检病理检查证实为直肠癌，肛门指诊、肠镜联合核磁共振盆腔矢状位片确认肿瘤下缘距离肛缘4～10 cm间，T分期不超过T3，核磁共振无盆侧方异常肿大淋巴结，无远处转移征象，均未行术前新辅助治疗。术前常规行子宫双附件超声检查、术前日妇科会诊行妇科检查排除子宫、阴道疾患。

本组5例患者均为女性，最小76岁，最大89岁，肿瘤下缘均位于距离肛缘4～10 cm之间（见表1）。

二、手术方法

清扫肠系膜下动脉周围淋巴脂肪组织，保留左结肠动脉，分支离断直肠上动脉与乙状结肠动脉以及乙状结肠静脉。按照TME原则游离直肠，确立肿瘤下缘，于肿瘤下方结扎直肠，以0.9%氯化钠溶液500 ml经肛冲洗直肠腔，向下切除肿瘤下方直肠2 cm，肿瘤下方直肠系膜5 cm。以腔镜切割闭合器（EC45A，ETHICON）于预切断线离断直肠。于肿瘤上方至少10 cm乙状结肠处为上切断线，裁剪乙状结肠系膜，切割闭合器于预切断线离断乙状结肠。必要时游离下降脾曲。

以0.5%碘伏生理盐水溶液500 ml充分冲洗阴道，并以碘伏原液棉球消毒阴道壁。以卵圆钳探至阴道后穹窿指引，超声刀阴道宫颈附着缘下1.0～1.5 cm横行切开阴道后穹窿约4 cm。自右下腹12 mm穿刺鞘置入腔镜保护套约50 cm，由阴道内卵圆钳自阴道引出，展开腹腔内腔镜保护套，将28 mm管状吻合器（EEA 28，COVIDEN）钉砧头自保护套内置入腹腔备用。用碘伏纱条防护下，剪除乙状结肠残端闭合线，注意残端以及黏膜面血供情况，注意吸除肠腔残余肠液，以3-0聚丙烯单丝线（Prolene，ETHICON）行荷包缝合，置入钉砧头后收紧、结扎荷包线于中心杆（见图1）。自阴道伸入有齿卵圆钳钳夹直肠标本下切端与碘伏纱条，拖入腔镜保护套之中，结扎腔镜保护套腹腔端，封闭腔镜保护套。下组手术人员持卵圆钳向外拖拉直肠标本同时左手拖拉切口保护套，上组协调推送，自腹腔内拖出切除标本（见图2）。生理盐水冲洗盆腔后，以3-0抗菌薇乔（ETHICON）或4-0倒刺线（V-LOC，COVIDEN）连续缝合阴道切口并折返后连续缝合加强（见图3）。

自肛门置入28号管状吻合器（EEA 28，COVIDEN），完成乙状结肠——直肠端端吻合，常规检查吻合口，必要时加强缝合，自肛门置入多孔橡胶引流管1枚并固定，经12 mm穿刺鞘于盆腔吻合口后方置多孔橡胶引流管1枚，拔出穿刺鞘后固定引流管。理顺肠管，去气腹，拔除各穿刺鞘并缝合刺孔。检查切除标本（见图4）。

结 果

一、患者一般资料

自2017年1月至今针对老年女性直肠癌患者施行经阴道拖出标本直肠癌根治术共5例，病例一般资料见下表1。

二、临床观察结果

全组患者无胃管，术后清醒后饮水、进清流质，术后次日下地活动，肛管术后7日拔除，盆腔引流管术后8日拔除。全组无吻合口漏，无阴道溢液，无伤口感染，无肺部感染，经术后第二日静脉镇痛泵去除后未使用额外镇痛药物。术后腹壁情况见图5，术后切除标本病理检查按照AJCC第8版［4］分期结果如表2。

表1 5例患者一般资料

图1 乙状结肠残端荷包缝合置入吻合器钉砧头 图2 自阴道切口拖出切除标本 图3 连续双层缝合阴道后穹窿切口图4 术后标本情况：4A：切除标本大体观；4B：切除标本剖面观 图5 NOSES术后患者腹壁情况

表2 5例患者切除标本病理检查结果

术后1个月，所有患者经妇科医师行妇科检查证实阴道切口愈合良好。第2例患者术后12个月出现右下腹12 mm穿刺孔处戳孔疝，行切口疝修补术。

讨 论

最新统计数据［5］显示，结直肠癌位于乳腺癌、肺癌之后，是我国女性最为常见的恶性肿瘤，2014年度，60岁以上女性结直肠癌发病10.9万，临床上老年女性直肠癌患者较为常见。老年女性直肠癌患者具有一定的群体特征：1.常合并多种内科疾病：以心血管、肺部疾患以及2型糖尿病等为多见，多种脏器功能处于临界状态，腹壁切口的创痛带来的呼吸幅度限制、影响休息深度、恐惧下地活动、恐惧有效咳痰等负面影响，可导致围术期合并症的加重，并发症的发生；2.多见腹型肥胖：尤其西北地区更为常见，BMI较高，同时腹壁松弛，肌肉薄弱，常规腹壁切口容易发生脂肪液化、伤口愈合不良、切口疝等切口并发症［6］；3.曾经多胎多产：增加了自阴道取出直肠标本甚至较大标本的可行性。基于以上特征，患者及其家属考虑到腹部伤口所带来的全身、局部的影响，以及经自然腔道取出标本手术极致微创的特点，患者及其家属易于接受NOSES的先进理念。针对这样一个特殊群体，经阴道拖出标本技术可以因地制宜，充分发挥经自然腔道取出标本的技术优势，获得良好的应用效果。

采用NOSES技术经阴道取出标本，笔者体会到：1.老年女性阴道壁仍有一定可扩张性，后穹窿处较为宽大，取出直肠标本较经肛途径更为容易。2.阴道后壁血运良好，双层连续缝合后，没有张力，愈合良好，未观察到阴道伤口愈合并发症。3.直肠阴道瘘的发生与结-直肠吻合质量相关，直视下结-直肠吻合，避免夹入阴道后壁，保证吻合肠段血运、减少吻合口张力，并不会因为经阴道取标本增加直肠阴道瘘的机会。4.老年女性子宫脱垂较为常见，但是术中悬吊子宫后，后穹隆的切开、取出标本并不受太大影响。5.可用医用透明质酸钠涂布在腔镜保护套内，增加润滑，有利于顺利拖出标本。6.本组患者高龄、多种合并症，能够顺利康复与NOSES技术的应用直接相关。

女性中低位直肠癌可以考虑NOSESⅠ式或Ⅱ式，经肛或经直肠取出标本，NOSES技术应该充分利用直肠途径，不再额外增加其他部位创伤［7-8］。但是，本研究之所以采取经阴道拖出标本主要基于以下方面的考虑：1.老年女性肛门括约肌松弛、薄弱，强烈的扩张可能导致括约肌功能恢复延迟，失禁风险较高。2.经肛取出标本后再度闭合直肠，会损失直肠1～2 cm［9］，对于保留直肠残端有效容量、增强肛门控便功能具有负面影响；3.腔内切割闭合器一次性稳妥离断肿瘤下方直肠，然后管状吻合器行端端吻合，技术成熟，器械可靠，操作规范，并发症低，相对较为安全。4.这样荷瘤肠段经切割闭合器封闭残端后取出，符合无菌、无瘤的肿瘤外科原则，较好地避免了肠内容物污染、肿瘤种植的风险。

NOSES是一项创新性的外科技术，目前仍在探索、发展之中。经阴道拖出标本在老年女性低位直肠癌患者中的应用安全有效、并未增加手术相关并发症、减少了腹壁切口对患者呼吸功能的影响，避免了切口相关并发症，符合术后快速康复的理念，可以在符合条件的患者中使用。