经自然腔道取出标本的全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y吻合）七例报告

刘金超 于刚 荣震

随着腹腔镜技术的发展和微创外科理念的完善，腹腔镜已经作为一种常规的手术方式用于早期胃癌的外科治疗，并且因其具有良好的预后效果和显著的优势，得到了广泛的认可和全面的推广［1］，相应的腹腔镜胃癌操作指南（2016版）得到制定及更新［2］。与此同时，在外科医生不断地探索中，一系列全新的手术方式应运而生。经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是将腹腔镜技术与经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念相结合的一种手术［3］。除了取标本途径和消化道重建方式与传统腹腔镜手术有所区别之外，其他手术步骤，包括胃肠道切除、淋巴结的清扫范围、手术的游离层次等，均与传统腹腔镜手术一致。NOSES手术多应用于结直肠，刘正等［4］报道应用NOSES技术完成腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术，效果良好。在胃肿瘤中未见相关报道。本科室于近期完成了7例腹部无辅助切口经阴道或直肠取出标本的腹腔镜下胃癌根治术，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

对2017年01月至2017年05月淄博市临淄区人民医院共7例胃窦癌患者施行全腹腔镜下远端胃癌根治术（非离断式Roux-en-Y吻合）；其中5例女性患者经阴道取出切除标本，2例男性病例经直肠前壁切开，经肛取出标本。患者术前均行胃镜、腹部CT等检查诊断为胃窦癌。中位年龄68（38～82）岁。体重指数（BMI）（25.1±2.3）Kg/m2。术前常规通过胃镜判断肿瘤上缘距离贲门距离，病变范围，并常规通过CT对胃癌进行术前分期，术前评估均无远处转移，患者及家属均知情并同意手术方案。2例男性患者术前口服聚乙二醇充分行肠道准备。

二、手术方法

所有病例均由同一组手术医师施行手术，患者的体位、手术室设备布置均与传统腹腔镜胃癌手术相同，患者取头高足低，分腿仰卧位。术者站位：淋巴结清扫时主刀位于患者的左侧，第一助手站立于患者右侧，消化道重建时主刀与第一助手位置互换；扶镜助手站在患者两腿之间。trocar的布置采用五孔法。脐孔下10 mm戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm trocar为淋巴结清扫主操作孔A，左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下置入5 mm trocar为辅助操作孔，右侧锁骨中线平脐置入12 mm trocar为消化道重建主操作孔B。

根据术前分期完成远端胃癌D2淋巴结清扫，经主操作孔A，以腔内直线切割闭合器于幽门下方2 cm切断十二指肠（图1A），于肿瘤近端4～5 cm切断胃（图1B）。距Treitz韧带25 cm空肠对系膜缘和残胃大弯远端各自戳孔后，应用腔内直线切割吻合器完成结肠前残胃——空肠侧侧吻合（图1C），使用4-0可吸收缝线间断缝合共同开口（图1D）；然后距此吻合口10 cm的输入袢与距此30 cm的输出袢空肠再次以直线切割吻合器行侧侧吻合，共同开口仍以4-0的可吸收缝线间断缝合关闭（图1E）。输入襻阻断位置位于胃肠吻合口与空肠空肠吻合口之间的近端空肠，距胃肠吻合口约3 cm处，使用7号丝线结扎完成空肠阻断。整个Uncut Roux-en-Y吻合完成情况如图（1F）所示。

完成上述操作后，改变患者体位为单腿抬高，暴露并消毒会阴部，直肠及阴道腔碘伏纱布条充分消毒。5例女性病例经阴道后穹窿作3 cm小切口（图2A），自该切口置入切口保护套取出标本。2例男性病例经直肠上段前壁纵行切开约4 cm，同样方式放置切口保护套完成标本取出（图2B～2D）；术后腹部情况见图2E，消化道造影情况见图2F。

三、观察指标

观察并记录术中及术后情况，包括手术操作时间、术中出血量、术后排气时间和住院天数等，术后第5天左右行上消化道造影。术后3个月随访，复查胃镜及胃肠道造影，详细记录相关并发症发生情况。

结 果

7例病例均在全腹腔镜下成功完成，经自然腔道（阴道或直肠）取标本，无中转开腹，无术中并发症，无手术相关死亡。手术中位时间为280（260～320）min，其中消化道重建时间为45（35～55）min，术中中位失血为 90（30～120）ml。术后中位排气时间2（1～3）d，手术后中位住院天数8（7～13）d。无胃排空障碍、吻合口漏、Roux滞留综合征（Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy，RSS），无直肠肠瘘、阴道后穹窿疝等相关并发症发生。

图1 非离断式Roux-en-Y 吻合示意图 1A幽门下方2 cm切断十二指肠；1B于肿瘤近端4～5 cm切断胃；1C残胃-空肠侧侧吻合；1D使用4-0可吸收缝线间断缝合共同开口；1E可吸收缝线间断缝合关闭（图1e）；1F整个Uncut Roux-en-Y吻合完成情况 图2 标本取出示意图及术后情况：2A经阴道后穹窿作3 cm小切口；2B直肠上段纵行切开图；2C置入切口保护套；2D经保护套标本取出；2E术后腹部情况；2F术后消化道造影情况

术后病理学检查结果显示：7例均为中分化腺癌。其中IA 期4例，IB期3例。所有标本均为R0切除，镜下切缘均阴性。中位淋巴结清扫数36 （24～45）枚。4例患者术后达3个月随访，复查胃镜无碱性反流性胃炎，胃肠道造影无空肠阻断处再通；2例男性患者术后随访无直肠狭窄、肠黏膜脱垂，排便习惯改变等异常。

讨 论

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，腹腔镜技术治疗早期胃癌已被证实是一种安全、有效的微创手术方式。腹腔镜辅助远端胃癌根治术技术上已经成熟，全腹腔镜下远端胃癌根治方兴未艾［1］，完全腹腔镜远端胃癌根治术后消化道的重建包括Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ式操作简单，最符合生理解剖结构，但全腹腔镜下的三角吻合法仅适用于早期胃下部癌且距离幽门＞2 cm的患者［2］；Billroth-Ⅱ式操作亦简便，但术后易出现反流性胃炎，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基础上加做Braun吻合，亦难避免部分患者胆胰液反流至胃肠吻合口。Roux-en-Y方法的优势在于：吻合口无张力、有效避免胆汁反流，残胃炎、吻合口漏、狭窄发生率低，但术后Roux滞留综合征发生率高达30%，目前多认为滞留综合征的发病机制与离断空肠造成的神经冲动下传障碍有关［5-6］。2000年，Mon等［7］率先开展了一项回顾性队列研究，对比了胃大部切除术后Uncut Roux-en-Y吻合与标准Roux-en-Y吻合的早期预后，结果表明Uncut Roux-en-Y吻合术后早期并发症发生率更低。此后大量临床研究证实，Uncut Roux-en-Y吻合可以借助较为宽大的Braun吻合口及输入襻空肠管的束扎，将十二指肠液完全转流到远端输出襻中，既避免了吻合口狭窄和输入襻梗阻，又保证了胆汁胰液不向残胃反流。与BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、标准Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合在术后反流性胃炎、吻合口溃疡发生率方面均具有明显优势，尤其可有效减少RSS的发生。

Uncut Roux-en-Y吻合技术方面，开腹胃癌根治术中主要采用直视下管状吻合器消化道重建，丝线或U形钉阻断输入襻。腹腔镜手术中主要采用小切口辅助消化道重建或完全腹腔镜下消化道重建。随着腔镜下器械的不断优化，2005年，日本学者Uyama等［8］首次报道了借助无刀直线切割吻合器完成的腹腔镜辅助下远端胃癌根治术Uncut Roux-en-Y吻合，改善了传统Roux-en-Y吻合RSS的发生率，且Uncut Roux-en-Y吻合因其无需切断系膜及关闭系膜裂孔，手术操作简化，手术时间和术中出血量明显减少。杨力等［5］在国内率先开展此项技术并加以改良，完成的18例腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合，均未出现吻合口漏、吻合口狭窄和RSS，近年来国内多中心开展此手术［9-10］，提示腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术中安全可行，创伤更小、恢复更快。

本组完全腹腔镜下的消化道重建时间为45（35～55）min，与已有文献报道中小切口辅助完成的Billroth-Ⅱ加Braun吻合口相比，重建时间亦无延长。笔者体会，经自然腔道取标本的全腹腔镜胃空肠Uncut Roux-en-Y吻合操作简便，容易实施，且具有下列优点：从患者的角度来说，避免了腹壁的辅助切口，造成体神经的损伤，最大程度地保留了腹壁的功能，减少术后疼痛，便于患者早期离床活动，缩短康复时间，降低切口的感染和肿瘤种植发生的可能，并且具备了一定的美容效果。从外科医生角度来讲，全腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合胃癌根治术具有三大优势：（1）腹腔镜下完成消化道重建，操作视野更加广阔，更容易判断肠管远近端方向，可有效避免小切口辅助下吻合后肠管扭转、吻合口张力过大等失误，在手术的安全性方面优势明显；（2）避免了胆汁反流，在降低术后反流性胃炎、吻合口溃疡发生率方面均具有明显优势；（3）有效解决了困扰临床的Roux-en-Y滞留综合征难题。

NOSES为类经自然腔道手术（like-NOTES）的一种，有两大优势：（1）消除了腹部的辅助切口，美容效果好，术后疼痛轻，恢复快。（2）对患者的生理、心理影响小，更符合生物-心理-社会医学模式的理念。阴道作为女性患者特有的具有良好延展性的自然腔道，非常适用于手术切除标本取出，腹腔镜下很容易就可以暴露及切开阴道后穹窿，且该处组织愈合能力好，缝合关闭也较容易，并发症少。切开直肠经肛取手术标本，可能会有增加直肠及肛门相关并发症的风险，我们的体会是只要在术前充分的肠道准备，术中缝合确切的情况下完全不必担心直肠壁的愈合能力；2例男性病例随访也无直肠脱垂、排便习惯改变等情况出现。术中注意碘伏纱布条消毒，注意用切口保护套保护下实施标本的拖出，完全可以避免出现腹腔感染、肠瘘和肿瘤细胞的局部播散。对于NOSES手术应用于胃癌选择的适应证，我们的体会是：肿瘤未侵透浆膜层的早期胃癌，取出标本组织横径不宜过大，经直肠取出标本的最大横径不超过4 cm，经阴道取标本的最大横径以不超过5 cm为宜。

在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，更注重患者的心理、社会、生理和生活质量的改善与康复，最大程度地减轻病人的痛苦［11］。NOSES的全腹腔镜下胃癌手术虽无法达到腹壁完全无疤的效果，但由于其尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，使患者在最短的时间恢复正常生活与工作，更符合生物-心理-社会医学模式的理念，实现了肿瘤根治、功能保护、生活质量的和谐统一。