COPD患者拔管后序贯不同辅助通气方式对营养状态的影响

何贤省 张京臣 罗立强 刘殿雷⋆

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年呼吸系统常见疾病，其急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭是老年COPD患者常见死亡原因之一［1-2］。在COPD发展过程中，常伴有营养不良，有文献统计其发生率约30%～50%，而气管插管患者的发生率更高达70%［3-4］。拔除气管插管后有效的呼吸辅助方式可以有效改善COPD患者预后，目前应用较多的无创通气（NIV）作为一种有效的辅助通气方式，可有效改善部分AECOPD患者机械通气发生率。但NIV作用方式以及COPD疾病本身的特性均影响患者的进食及营养状况，使其营养不良状态进一步恶化。而经鼻导管高流量氧疗（HFNCO）作为近几年新兴的呼吸辅助装置，被国外广泛应用于成人术后及婴幼儿拔管后序贯治疗［5-6］。本课题组前期研究中证实AECOPD拔管后序贯HFNCO疗效令人满意。HFNCO另一优势在于可避免NIV对胃肠道相关影响，降低误吸等发病率，改善患者营养状况。本文拟以序贯NIV治疗患者为对照组，探讨以管饲肠内营养的方式满足患者营养需求对AECOPD拔管后序贯HFNCO治疗患者疗效及营养状态的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究所有病例均来自浙江大学医学院附属第一医院急诊监护室（EICU），共收集自2015年1月至2016年6月入住患者87例，男32例，女13例；按随机数字表法进行分组，研究过程中共剔除42例中断研究病例，最后共入组45例，其中男32例，女13例；高流量组21例，无创组24例。该研究得到Fisher-Paykel公司支持（所有呼吸管路均由其提供），参与研究的医务人员随机分为两组并分别参与治疗，作者依数据收集并统计。该研究获浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会认可。纳入标准：（1）年龄65～76岁，且均入院前9个月内行肺功能监测证实诊断，符合COPD诊治指南诊断标准［7］。（2）ICU期间气管插管行有创通气，经原发病治疗，符合脱机拔管条件。具体为：①通过自主呼吸实验；②CT等影像学检查证实肺部情况好转允许脱机；③氧合指数≥300，二氧化碳分压＜50mmHg，pH值在正常范围；④神志、排痰及全身情况好转等条件，经科室2名高级职称评估后予以拔管。排除标准：（1）明确患有恶性肿瘤者。（2）合并肺以外≥2个脏器功能不全者。（3）神经系统疾病或存在肢体活动障碍、气胸、气道畸形及气管切开史。（4）神志改变不能配合者。（5）拒绝签署伦理知情同意者。本研究获浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准（zyyy-384）；受试者或其授权家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组与治疗 （1）治疗仪器：鼻胃肠管（北京灵则医药 Link-02-1）、营养液（江苏华瑞制药 瑞能）、营养泵（湖南费森尤斯卡比健源 JYB-500）、无创呼吸机（荷兰 Philips V60）、高流量氧疗器（新西兰Fisher-Paykel AIRVO），面罩及鼻塞导管均为原机配套。（2）分组方法：采用随机数字表法。由住院总医师随机分组（高流量组和无创组），每组均有呼吸师跟踪治疗，药物及其它辅助治疗方案均由本科室联合呼吸科高级职称医师按照指南要求制定治疗方案。所有患者经原发病治疗，符合脱机拔管条件。所有患者均有授权家属签订知情同意。（3）治疗方法：所有患者入组后，按所分组分别给予HFNCO及NIV，根据患者个人情况设定高流量氧疗给氧浓度，无创辅助通气设置PSV、PEEP及FiO2等常规指标，所有患者设定目标为SpO2在88%～92%。定期检测患者血气分析，胸片及其他脏器功能指标，随患者病情改变调整辅助通气水平。所有入组患者均留置鼻胃管，患者能量供给按照25～30 kcal/kg， 氮 摄 入 量 0.2g/（kg·d）， 热 氮 比 100～150 kcal:1g。肠内营养制剂选用瑞能，其中能量分布为蛋白质58.5g/L、脂肪72g/L、糖类104g/L，能量密度1.3kcal/ml。开始喂养速度为20ml/h，检查胃残量1次/4h，若胃残量＜50ml，患者无腹胀、腹泻，则增加20ml/4h，直达目标喂养量；若胃残量＞100ml，予以减少20ml/h继续喂养，当胃残量＞200ml或出现腹胀、腹泻，予以停止泵入，4h后再评估。鼻饲营养液直至停止辅助通气。所有患者均鼓励经口进食，进食时间为开始或结束辅助通气＞2h。所有患者随访至14d。若14d仍需辅助通气，则随访至28d（2例）。

1.3 指标收集 记录两组患者治疗前后一般情况；血气分析（q4h），患者耐受情况，误吸发生率、再插管率、ICU停留时间及28d病死率。两组患者治疗开始时及治疗后2周测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂中部臀围（MAC）。计算体重指数（BMI），所有患者停肠内营养6h后取中心静脉血，测量总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用fisher精确概率法。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者一般情况及入院前肺功能，辅助通气前氧合指数、PCO2及各基础营养状态指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组基础情况具有可比性。

2.2 两组患者血气分析及肺功能结果比较 见表1。

2.3 两组患者临床疗效评价比较 两组患者拔管前APACHE II评分、插管时间差异无统计学意义（P＞0.05）。经两种辅助通气模式治疗，高流量组患者ICU停留时间较无创组明显降低，差异有统计学意义（p＜0.05）。高流量组与无创组脱机成功率、28d病死率、误吸发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者拔管后再插管率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者拔管后肺功能及血气分析比较

表1 两组患者拔管后肺功能及血气分析比较

注：FEV1：一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量

血气分析拔管后12h 拔管后24h 拔管后72h FEV1（L） FEV1占预计值（%） FEV1/FVC（%） 氧合指数 PCO2（mmHg） 氧合指数 PCO2（mmHg） 氧合指数 PCO2（mmHg）高流量组 2.64±0.51 59.2±5.6 63.2±8.7 265.4±28.5 47.4±6.3 273.9±22.0 51.7±5.0 279.2±28.2 43.1±6.6无创组 2.79±0.60 58.9±5.9 61.9±7.0 297.2±33.4 44.4±7.9 288.2±27.7 48.3±8.2 272.9±29.0 45.2±7.2 t值 0.897 0.174 0.555 3.409 1.394 1.898 1.649 0.736 1.015 P值 0.375 0.863 0.582 0.001 0.170 0.064 0.106 0.465 0.316出院前肺功能监测

表2 两组患者拔管各临床指标比较

2.4 两组患者临床营养疗效比较 两组患者辅助通气前TSF、MAC、BMI无明显差异，两组患者经治疗后较治疗前均有下降，差异有统计学意义（p＜0.05）。治疗后两组患者TSF、MAC、BMI比较差异有统计学意义（p＜0.05），进一步检测总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标其变化趋势基本同TSF、MAC、BMI，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表3。

表3 两组患者拔管各营养指标比较

表3 两组患者拔管各营养指标比较

参数 高流量组（n=21） 无创组（n=24） t值 P值TSF 治疗前 11.53±1.43 11.73±1.65 0.431 0.668治疗后 10.28±1.22 11.33±1.38 2.686 0.010 MAC 治疗前 22.93±2.53 22.14±2.38 1.079 0.287治疗后 19.83±2.19 21.42±2.53 3.223 0.002 BMI 治疗前 19.74 20.17 1.99 0.74治疗后 19.78 18.86 3.65 0.034血清总蛋白 治疗前 46.15±3.53 45.84±3.82 0.281 0.780治疗后 42.35±3.49 43.93±3.77 2.370 0.022血清白蛋白 治疗前 31.74±3.69 30.83±4.11 0.777 0.442治疗后 27.83±3.42 28.73±3.33 2.431 0.019前白蛋白 治疗前 0.27±0.05 0.28±0.10 0.415 0.680治疗后 0.21±0.09 0.24±0.07 2.094 0.042转铁蛋白 治疗前 1.69±0.37 1.72±0.52 0.220 0.827治疗后 1.50±0.42 1.62±0.49 2.043 0.047

3 讨论

COPD 是一种气道慢性炎症性疾病，不仅表现为肺部炎症，还可引起代谢异常、体重下降等肺外表现［7］。COPD合并呼吸衰竭患者辅助呼吸治疗时，常合并胃纳下降，消化功能下降，加之药物影响导致机体需求与饮食摄取不平衡，进一步加重患者营养不良的发生与发展［8］。HFNCO可以通过鼻导管持续提供经湿化的高流量氧气（最高60L/M），可精确评估供氧浓度，其次该装置还通过充满上气道死腔产生一个2～5cmH2O的PEEP改善氧合［9-10］。这为其应用于COPD拔管后序贯治疗提供可能。同时HFNCO因其主要作用于鼻腔，舒适度及患者配合度高，缓解焦虑心情，可以有效改善患者营养状况。

经治疗后，两组患者营养指标在治疗前均较差，原因为随着COPD的进展，患者的进食情况明显差于治疗前，同时患者能量消耗明显增加，这些均导致患者经治疗后营养状况较前差。而两组患者经治疗后相关指标比较HFNCO组优于NIV组，原因考虑为HFNCO患者经口进食未受明显影响；患者焦虑情况明显好转，治疗配合度高；经HFNCO治疗患者胃肠道反应小，胃潴留及误吸发生率明显降低，故HFNCO治疗患者营养状况明显优于NIV。已有多项研究指出HFNCO舒适性及耐受性明显优于高流量面罩及无创机械通气面罩，对患者进食影响小［11-13］。

本研究中，两组患者比较，HFNCO组患者压疮发生率明显低于NIV组，而进一步比较，两组患者远期ICU停留时间及28d病死率无明显区别。说明HFNCO对COPD患者治疗效果基本等同于NIV，而其有更高的舒适性和较低的护理并发症发生率。总之，经HFNCO治疗患者营养状况明显优于NIV，并可明显改善氧和。因此，HFNCO对COPD患者治疗效果可靠，值得临床推广。