妇科腹腔镜手术中纱布卷压迫止血的临床应用

方月兰，张书敏，乔春红，付 建，薛 白，胡军武，王 敏

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁，223800)

腹腔镜手术具有康复快、疗程短、痛苦轻、创伤小等优点，在妇科临床工作中已得到广泛应用[1]，在保证手术疗效的同时满足了现代女性对美学的要求[2]。对于妇科复杂腹腔镜手术，最常见的并发症为术中出血[3]，可影响手术进程、加大手术难度，延缓康复，甚至造成不可逆的损伤。如术中大面积创面渗血，尤其靠近大血管、输尿管、肠管及盆底静脉丛部位，反复多次电凝止血可能带来副损伤，影响手术的顺利进行[4]。因此腹腔镜下有效止血是顺利开展腹腔镜手术的重要因素。腹腔镜下止血主要依靠能量器械，止血的同时也容易导致热电损伤，如输尿管损伤、膀胱损伤及肠道损伤等[5-6]，有的术中能发现，有的在术后数日甚至数月才表现出来[7]。纱布压迫止血是传统的止血方法，本研究回顾分析120例复杂腹腔镜手术患者的临床资料，术中均成功止血，未发生明显的不良反应与并发症，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2017年12月我院妇科收治复杂腹腔镜手术患者120例，术中因粘连分离后创面广泛渗血或阔韧带肌瘤剥除后创面渗血，采用自制纱布卷压迫止血。其中子宫内膜异位症Ⅳ期合并盆腔粘连63例，宫颈或阔韧带肌瘤剥除术28例，盆腔包裹性囊肿剥除20例，良性疾病合并盆腔粘连9例。

1.2 自制纱布卷压迫止血法 纱布卷制作方法：将宽4 cm、长300 cm的医用无菌纱布绷带毛边对折缝好、消毒备用(图1)。盆腔纱布卷压迫止血操作方法：经10 mm主操作孔放入腹腔，层层填充，紧紧压迫渗血创面，达到压迫止血的效果，常规经5 mm操作孔放置盆腔引流管，纱布卷另一端自10 mm主操作孔引出(图2)，拔除Trocar。术中、术后常规预防感染，术后24～48 h经腹壁切口抽取盆腔填塞的纱布卷，同时予以止痛药物，包括静脉滴注达路或肌注杜冷丁，以缓解抽取纱布带来的疼痛。

图1 盆腔自制纱布卷 图2 子宫内膜异位症Ⅳ期术中纱布压迫止血

1.3 术后使用抗生素情况及观察指标 患者术中预防性使用抗生素(二代头孢)，术后使用二代头孢联合奥硝唑，共使用5 d，如术后发热超过3 d，则延长抗生素使用时间。头孢过敏者使用克林霉素联合奥硝唑。观察术中出血量、手术时间、术后感染、术中损伤(如术中损伤血管、周围脏器热损伤)发生率，出院后常规随访至术后1个月。

2 结 果

120例患者均止血成功，术中出血量平均(103.8±74.4) ml，手术时间平均(112.1±56.0) min，无中转开腹及术后出血二次手术病例，无术后感染、术中损伤等并发症。

3 讨 论

腹腔镜手术在国外的发展历程较长，20世纪70年代开始在我国应用，前期主要用于探查诊断，其不断发展逐步替代了简单的妇科开腹手术，并进一步应用于子宫切除、子宫附件切除、妇科肿瘤的诊断与切除[8]。随着腹腔镜应用于越来越多、越来越复杂的手术，手术难度的上升也使并发症发生率不断上升，临床报道最多的并发症为术中出血[3]。女性生殖系统与泌尿系统的膀胱、输尿管有着不可分割的关系，与直肠、髂血管、盆腔神经等关系亦很紧密，复杂腹腔镜手术中电器械热效应有导致周围脏器损伤的可能，如输卵管瘘、肠瘘、膀胱阴道瘘等[9-10]。因盆底血管丰富，有时手术创面大，渗血多，尤其阔韧带的血管多，出血后容易形成血肿。术中出血常影响手术的顺利进行，必要时需中转开腹，因此术中有效止血显得尤为重要。临床上腹腔镜手术的止血方法主要依赖于能量器械，如激光、高频电凝固(单极电凝、双极电凝、PK刀、LigaSure)等，特殊止血材料如钛夹、自动切割吻合器，也可在腔镜下采用缝扎、内套圈结扎等方法止血，方法较多。目前高频电凝固包括单极、双极，是腹腔镜手术中应用广泛的止血器械，不仅容易产生大量烟雾导致手术视野模糊，术中需不断排烟，延长了手术时间；而且烟雾中含有有毒气体，危害手术医务人员健康；此外，热效应明显，热损伤大，如组织粘连严重，容易损伤周围组织，术后并发症多。对于复杂的盆腔腹腔镜手术中常合并盆腔广泛出血渗血，针对这一临床问题，临床医生希望寻找一种腹腔镜下安全、有效的止血方法。

子宫内膜异位症、盆腔粘连、阔韧带肌瘤、包裹性囊肿为妇科腹腔镜手术治疗的常见病。临床上有子宫内膜异位病史的患者常存在不同程度的盆腔及脏器组织粘连，从而造成解剖位置改变，增加手术难度，尤其子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期的患者，我们在腹腔镜下分离、恢复生理解剖位置的过程中，由于病灶侵犯周围器官且粘连致密，阔韧带后叶及子宫直肠凹陷常发生广泛渗血，不仅缝扎、电凝止血困难，且电凝止血常导致输尿管、直肠热损伤[11]；随着患者手术次数、盆腔炎发病率的升高，盆腔粘连的发病率也在逐渐增加，复杂广泛的盆腔粘连不仅累及盆腔脏器，甚至空肠、回肠均粘连固定于盆腔，分离过程中创面大、渗血多，止血也较困难[12]。

腹腔镜下阔韧带肌瘤剥除术中，由于子宫动脉紧邻输尿管，子宫峡部位置输尿管紧贴阔韧带内的子宫动脉，于其下方走行入膀胱，发生术中出血，如采用缝扎处理可能缝扎到输尿管，反复使用能量器械电凝止血，输尿管热损伤的几率大大增加[13]。部分较大肌瘤(直径>10 cm)，术中创面大、渗血多，有效止血且不损伤周围脏器是腹腔镜手术的难点，常用的电凝止血使用受限。我院也曾有疑难复杂腹腔镜手术患者因术中反复电凝止血导致肠管、输尿管及膀胱损伤，部分患者二次手术修补，增加医患矛盾。因此合适、安全的止血方法尤为重要。

我们的研究灵感与思路来源于产科产后出血用纱布宫腔填塞止血的方法，这一常用、实用的方法已列入处理产后出血的诊疗规范。经腹盆腔纱布卷压迫止血处理效果较好，常用于产科大出血合并DIC患者子宫切除术后盆腔的广泛出血[14]。

盆腔纱布压迫止血是传统开腹手术处理创面渗血的有效方法[15]，对于术中小创面渗血，压迫止血后纱布多立即取出[16]。腹腔镜妇科手术多采用5 mm、10 mm切口，限制了术者采用纱布压迫止血的思维，而是依赖于能量器械，我们自制的纱布卷细长、薄，容易通过10 mm操作孔进入腹、盆腔，在创面层层紧压，达到理想的止血效果，减少了术中出血量，缩短了手术时间，且无副作用发生及输尿管、肠管、血管损伤。对于抽取纱布过程中患者的疼痛，还需进一步寻找可行的解决办法。

综上所述，我们认为针对腹腔镜手术中盆腔广泛渗血情况，纱布卷压迫止血的方法可减少术中反复电凝止血，降低热电损伤的发生，经济实用、安全有效，制作材料获取容易，操作方法简便，是可供选择的腹腔镜手术止血方法。