倾向得分匹配法对两种方法治疗子宫肌瘤的疗效再评价及复发相关因素分析

陈 慧，余艳萍，王永莉，林清兰

(南方医科大学附属小榄医院，广东 中山，528415)

随机对照实验被认为是临床研究的金标准，但在实际应用中易受样本、时间及费用等诸多因素的影响；同时，实验对象需经过严格的纳入与剔除标准，其结论推广受到限制。而非随机对照实验中存在混杂因素不均衡的缺陷，结论可信度低。目前，倾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)已被广泛应用于非随机对照实验中，可降低混杂因素导致的选择性偏倚，保证组间基线资料的均衡可比。本研究未经严格随机化，需采用PSM法予以均衡。PSM已被证明是利用非随机对照数据进行干预效应评估时非常实用、新颖且具有创造性的一类统计学方法[1]。近年，国外医学领域应用PSM的研究逐渐增多，但国内类似研究少见，且PSM过程多采用SAS、Stata等软件编程，少有利用SPSS实现的报道[1-2]。子宫肌瘤的主要治疗方法为手术治疗，对于肌壁间及浆膜下肌瘤，手术途径主要为腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)与开腹子宫肌瘤剔除术(transabdominal myomectomy，TAM)，研究认为[3-4]LM在实际应用中疗效更好，但类似的研究未经严格随机化，组间协变量不匹配，使疗效评判变得复杂，无法判断组间差异是由治疗引起还是由混杂因素不均衡所致，认为结果可信度低。本研究采用PSM法对我院行TAM与LM的患者临床资料予以匹配，对匹配后的患者更加客观地比较两种治疗方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2015年8月至2016年3月在我院行LM与TAM的119例患者的临床资料，其中LM组72例，TAM组47例。肌瘤位置为肌壁间、浆膜下。收集指标包括：年龄、肿瘤数量、肿瘤最大直径、孕次、产次、病程、身体质量指数(body mass index，BMI)、盆腔手术史。

1.2 手术方法 LM组：采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低臀高，放置举宫器。建立CO2气腹，穿刺Trocar，脐部置入腹腔镜。首先探查盆、腹腔，记录子宫大小、肌瘤大小及位置、数量。子宫肌瘤周围宫体部注射垂体后叶素6 U，根据肌瘤部位、体积及大小选择切口方向、长度。用单极电钩切开肌瘤包膜,深达瘤体，大抓钳牵引瘤体，单极电钩沿瘤体周围电切并分离出肌瘤，基底部双极电凝后剪断，根据剥除后创面深度选择1-0可吸收缝线双层缝合关闭瘤腔。剔除的肌瘤用子宫旋切器粉碎后取出。TAM：麻醉后取下腹部正中或耻骨联合上两横指约4 cm切口，取出肌瘤，创面用可吸收线缝合，对于肌壁间肌瘤，可浸润注射加压素20 U，以减少出血。

1.3 观察指标 术后腹部疼痛判断标准，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)于术后24 h进行评分，范围0～10分，0分为无痛，10分为最痛。统计两组手术时间、术中出血量、总费用、术后24 h VAS评分、术后排气时间、2年复发率。术后B超复查发现的子宫肌瘤分为两种类型：(1)术后3个月B超提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后残留；(2)术后3个月B超提示正常，术后6个月B超提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后复发。术后6、12、24个月进行随访，行盆腔彩超检查。

1.4 PSM法 PSM法是将观察性变量纳入logistic回归模型来估计研究对象被分配到两组的概率，然后从两组中选出概率相近的个体进行匹配，达到随机化标准。本研究中两组研究对象按1∶1匹配，卡钳值取0.2。

2 结 果

两组住院时间、手术时间、肛门排气时间、术后24 h VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量、术后2年复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

119例患者中术后2年26例(21.8%)复发，复发组手术方式、肿瘤最大径、年龄、术中出血量、手术时间与未复发组相比差异无统计学意义(P>0.05)，复发组中肿瘤数量≥4的患者较未复发组多，差异有统计学意义(P<0.05)。对于复发危险因素，采用多因素分析，将肿瘤数量纳入logistic回归模型，得出肿瘤数量(≥4)是术后2年复发的危险因素(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

随机对照试验是目前临床试验的金标准，但实际应用中因受研究对象、手术时间、住院费用及伦理学等因素影响，往往困难较大，且参加试验的研究对象未经严格纳入、排除标准的筛选，使其结论的推广受到很大限制。而以PSM为特征的因果分析方法，有效利用了临床实践中存在的观察性数据，获得成本低廉，不受伦理学限制，可有效减少观察性研究的混杂偏倚、选择性偏倚。本文采用SPSS的PSM加载程序，其操作界面简单，结果清晰，具有较高的临床应用价值。

子宫肌瘤是妇科常见病，发生在30岁以上女性的比例为20%，40岁以上的比例高达40%[5]。随着国家二胎政策的放开，子宫良性肿瘤多不行子宫全切术。子宫肌瘤剔除术是有症状子宫肌瘤的首选治疗方法，其中肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤可根据大小行开腹或腹腔镜手术[6]。为减少选择性偏倚，均衡组间混杂因素的影响，本文采用PSM法获得匹配者，并对其进行比较分析。

指标PSM匹配前 LM组(n=72) TAM组(n=47)t/χ2值P值PSM匹配前 LM组(n=43) TAM组(n=43)t/χ2值P值年龄(岁)39.5±5.740.2±5.20.6080.54440.1±5.940.3±4.80.1780.859肿瘤数量(n)4.3370.0370.0001.000 <463343434 ≥491399肿瘤最大径(cm)5.3±1.66.2±2.02.5550.0125.2±1.15.4±1.30.6430.522孕次(次)1.4±0.91.3±0.80.2850.7761.4±0.71.3±0.90.2630.793产次(次)0.8±0.50.9±0.60.9360.3510.8±0.50.9±0.60.7330.465病程(月)15.3±6.314.8±8.90.3330.74016.8±6.915.6±8.60.697 0.488BMI(kg/m2)0.3970.5290.1990.655 <23.025191517 ≥23.047282826盆腔手术史0.2170.6410.0810.776 有10887 无62393536

组别住院时间(d)术中出血量(ml)手术时间(h)总费用(元)术后2年复发(n)肛门排气时间(h)术后24 h VAS评分(分)LM组8.4±2.152.2±53.71.8±0.812 821.0±2 729.6913.1±3.93.1±0.9TAM组11.6±3.444.1±47.91.0±0.510 773.4±2 418.4820.8±6.25.0±0.6t/χ2值-5.1370.7315.5783.6820.073-6.780-11.209P值<0.0010.467<0.001<0.0010.787<0.001<0.001

表3 术后2年复发的危险因素分析(n=119)

变量β值SE值Wald值P值OR值95%CI下限上限肿瘤数量(≥4)1.9620.51714.429<0.0017.1142.58519.580

LM因操作及技术问题，一般手术时间长于开腹手术，我们的研究也证实了这一点。本研究中，两组术中出血量差异无统计学意义，主要原因我们考虑：(1)切开子宫壁时应分清解剖层次，遇到血管后先凝后切，先处理肿瘤周围的血管及包绕组织，不急于挖出肿瘤，层面很重要；(2)肌瘤包膜切开后，出血部位用双极电凝全程凝固止血；术中出血时应用高清腹腔镜设备及电凝吸引设备很重要；(3)瘤腔缝合是腹腔镜手术的高难度操作，术者需具备丰富的经验；瘤腔较深时，我们采用2层或3层缝合，避免留死腔；此外，使用倒刺线可加快缝合速度。腹腔镜手术有独特的优点，如创伤小、康复快、疼痛轻，本研究中，腹腔镜组术后排气时间早于开腹组，且术后24 h VAS评分低，住院时间短，术后康复快。Huff等[7]认为，腹腔镜组患者能更快地回到正常生活、工作中，随着加速康复外科在临床的发展，尤其减轻术后疼痛在加速康复外科中占有非常重要的地位，腹腔镜手术具有术后疼痛轻、康复快的优点，越来越多的患者更愿意选择腹腔镜手术，但必须在成熟开展腹腔镜的医院、有成熟的团队配合才能发挥最大优势。

本研究中，术后2年119例患者中共26例复发，复发率21.8%，根据多因素分析得出肿瘤数量≥4为复发的危险因素，原因可能是≥4枚时会存在微小肌瘤，导致术后复发率偏高，这与许多研究[8-9]基本一致。手术方式并不是复发的危险因素，这与李孟慧等[8]的研究结果并不一致。一般认为，腹腔镜手术中缺乏触感，术中容易残留小的肌瘤，尤其肌壁间小肌瘤，术后容易复发。本研究中两组术后2年复发率差异无统计学意义，原因为：(1)术前准确的超声与查体，手术指征的严格把握；(2)术者操作技术熟练、手术团队长期配合；(3)采用PSM法均衡组间一般资料，将肿瘤数量、肿瘤最大径充分匹配，减少偏倚。我们认为这样得出的结果较未匹配基线资料的结果更为可靠。Wen等[10]、Kotani等[11]分别认为术后5年、8年腹腔镜组复发率高于开腹组，我们的研究未统计远期复发情况，随访2年内复发率差异无统计学意义，这与李孟慧等[8]的研究结果一致。

综上所述，应用PSM可显著提高组间资料的均衡性。本研究结果显示，腹腔镜组术后排气时间、术后24 h VAS评分、住院时间具有明显优势，且不增加术中出血量，术后2年复发率差异亦无统计学意义。由于采用PSM，研究结果更加可靠。随着术者技术水平的提高、团队配合的熟练及高清腹腔镜设备、器械的发展，LM的优势可能会越来越大。我们认为LM可使患者更快恢复；肿瘤数量≥4是术后肿瘤复发的危险因素。