腹腔镜手术对局限性肾癌患者免疫功能及炎症因子的影响

林建喜，卢 毅，莫启旺，俞 凌

(嵊州市人民医院，浙江 嵊州，312400)

肾小管肿瘤为局限性肾癌的主要发病机制，临床统计数据显示其发病率仅次于膀胱癌，严重影响患者的身体健康与生命安全。腔镜手术在各学科获得广泛应用[1]，较传统常规开腹手术，腔镜手术具有手术时间短、出血量少、创伤小、康复快等优点。本研究主要分析腔镜手术对局限性肾癌患者术中出血量、手术时间、并发症、免疫功能及血清炎症因子水平的影响。本文选取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性肾癌患者作为调查对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性肾癌手术患者作为调查对象，按手术方式分为观察组(n=41)与对照组(n=41)，两组患者均无骨转移、出血倾向或淋巴结转移，两组患者性别、年龄、肿瘤直径、部位等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)部位(n)左侧右侧对照组221958.3±4.95.9±2.61823观察组212057.9±4.25.8±3.12021t/χ2值1.051.210.932.71P值0.130.220.180.09

1.2 纳入标准 (1)两组患者均经CT、多普勒超声及MRI影像检查确诊为局限性单侧肾癌；(2)患者无先天性心脑血管、肝肾衰竭等重大疾病，且意识清醒；(3)患者详细了解并签署知情同意书。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 对照组行传统手术，患者取平卧位，抬高腰部，暴露术野，采用气管插管联合全身麻醉，待生命体征平稳后取肋骨下缘斜切口，扁平拉钩向内牵拉结肠，肾前方结肠处提起腹膜并切开，分离肾蒂上方主动脉及肾脏前层筋膜，肾门处暴露结肠，内后腰前方肾下极找寻输尿管结扎并切断，分离输尿管近端至肾门下缘，采用双丝线由肾门上缘分离肾蒂并用肾蒂钳结扎，剪断后缝合近端。肾脏周围组织游离完毕后，游离肾脏筋膜，切断肾脏、肾脂肪囊，清扫淋巴结，放置双腔引流管。

1.3.2 观察组 行后腹腔镜手术，患者取侧卧位，抬高腰部，采用气管插管联合全身麻醉，首先取第12肋骨下缘处与腋后线交界处下方2.0 cm处做切口，切开皮下组织并分离肾周围筋膜，钝性推开腹膜置入二氧化碳气囊，注入0.9%生理盐水500～800 ml，第11肋骨下缘与腋前线交界处下前方2.0 cm处、髂嵴与腋中线交界处上后方2.0 cm处建立操作孔。第一、二操作孔分别置入超声刀、操作钳，脂肪膜由超声刀清除并充分暴露侧锥筋膜，其次切开腰大肌、腰方肌间隙，游离肾脏周围筋膜、血管。肾动脉、静脉采用锐性方式分离，游离输尿管并夹闭。分离肾上极至肾上腺边缘，保留单侧肾上腺，扩大第一操作孔后取出切除的肾脏组织，置入引流管。

1.3.3 术后治疗 术后予以足量抗生素，同时配合静脉与食物营养，引流管内引流液性状无异常且引流量减少后拔除引流管[2]。

1.4 观察指标 记录两组术中出血量、手术时间、术后并发症情况。分别于术前1天及术后第1天、第4天晨间抽取空腹静脉血，通过流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平。测定术前及术后24 h、48 h血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)水平。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组总并发症发生率(24.39% vs. 63.41%)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术前、术后T细胞免疫功能 两组术前免疫功能各项指标检查结果差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第4天两组患者CD3+、CD4+较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后第4天CD8+水平较术前降低，CD4+/CD8+比值较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，术后CD3+水平较高，术后第4天CD8+水平较低，术后第4天CD4+/CD8+比值较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 治疗前后血清炎性因子水平 术前两组患者CRP、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h、48 h，两组CRP、IL-6水平均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组别手术时间(h)术中出血量(ml)住院时间(d)并发症[n(%)]切口感染术后出血深静脉血栓泌尿系感染总计对照组120.9±20.5127.9±28.610.5±2.85(12.20)7(17.07)6(14.63)8(19.51)26(63.41)观察组103.7±19.885.8±19.56.3±1.52(4.88)3(7.32)2(4.88)3(7.32)10(24.39)t/χ2值13.62917.78818.4661.4061.8222.2162.62521.676P值0.0000.0000.0000.2360.1770.1370.1050.000

组别时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+观察组术前68.1±8.944.9±8.339.1±8.91.4±0.47术后第1天63.6±9.2*,#40.6±8.5*41.5±6.51.3±0.38术后第4天62.9±9.6*,#41.1±8.9*31.5±5.1*,#1.6±0.41*,#对照组术前68.7±8.445.1±8.739.8±9.31.4±0.51术后第1天59.7±8.9*39.1±7.9*51.4±6.11.1±0.23术后第4天58.8±10.2*42.1±8.1*39.6±5.91.2±0.31

*P<0.05 vs.术前；#P<0.05 vs.对照组

组别时间CRPIL-6(ng/L)对照组术前2.68±0.271.81±0.21术后24 h30.13±3.94*29.59±4.92*术后48 h21.37±3.27*18.97±3.39*观察组术前2.64±0.391.86±0.27术后24 h21.27±3.19*,#18.17±3.15*,#术后48 h17.29±3.69*,#11.78±3.21*,#

*P<0.05 vs.术前；#P<0.05 vs.对照组

3 讨 论

随着医疗技术的迅猛发展及各项技术的广泛应用，局限性肾癌的检出率、确诊率逐渐升高，对于局限性肾癌的首要治疗手段为手术治疗，传统手术治疗有其优点，如术野开阔、组织暴露清晰及利于肾门远端缝合等，但也有无法避免的缺点，如切口大、术中出血量大、操作空间小、并发症多及术后康复慢等，患者近、远期康复效果欠佳。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快等优点，但局限性肾癌需于患者后腰处做切口，难度明显高于常规腔镜手术。本研究中，两组手术均获成功，且肾门淋巴结清扫完整，疗效与文献报道[3-4]基本一致。腹腔镜手术不开腹游离组织，到达肾门，大大减少了术中出血量[5];术中对脏器损伤较少，术后患者肠道功能恢复较快，减少了并发症的发生[6]。此外，腹腔镜手术的创伤较小，可降低患者机体过度应激反应及内分泌系统紊乱，进而降低免疫功能的损伤；虽然后腹腔镜手术由于结构空间小导致手术难度增加或手术时间延长，但通过提高术者操作娴熟度及解剖结构明确度可排除此影响因素[7]。

腹腔镜手术的治疗效果显著，并发症发生率低，预后较好。各种手术均可引起患者机体免疫功能的变化，且此变化为可逆变化，免疫功能的变化主要通过检测T淋巴细胞水平[8]。相关研究发现，术后患者免疫系统可启动抑制功能，进而出现CD3+、CD4+T淋巴细胞水平大幅度下降，CD8+水平骤然上升，使得CD4+与CD8+比值下降，而这一比值充分说明机体免疫细胞处于自我抑制及被抑制状态[9]。不论传统开腹手术抑或腹腔镜手术均可造成机体的应激反应，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、β-内啡肽及甲状腺激素等骤然升高，进而影响神经内分泌功能、代谢功能、免疫功能及造血功能，甚至影响预后[10]。手术本身为外界侵入式操作，可对机体产生刺激，激发人体防御及抵抗的炎性因子释放，但过度释放可影响恢复效果，导致患者出现高热、切口感染、加重术后出血等并发症的发生，临床研究发现，IL-6具有多种生物效应，对于炎性反应起重要作用[11]，是诊断组织损伤较为敏感的标志物。而CRP为非特异性合成蛋白，主要由于患者发生全身炎性反应，导致肝脏迅速合成并释放[12]，具有参与围手术期机体炎性因子调节及促进免疫代谢等功能[13]，查阅多份参考文献发现，患者接受传统开腹手术与腔镜手术后，IL-6、CRP炎性因子水平均有不同程度的升高，且影响术后康复效果及时间，因此患者术后控制全身炎性因子的合成与释放对术后恢复具有一定意义[14]。本研究结果显示，术后24 h，两组患者IL-6、CRP水平呈现升高趋势，通过使用抗生素，48 h再次检验，水平有所下降，观察组较对照低；通过大数据分析得出，腔镜手术炎性反应与术中出血量少、切口小有关，且笔者认为这可能与患者术后康复快有关系[15]。

综上所述，腹腔镜根治术治疗局限性肾癌可降低并发症发生率及术中出血量，缩短住院时间，对患者免疫功能影响较小，患者炎性反应较轻，术后康复及预后较好，效果显著，值得临床推广。