芪芎茜根散治疗小儿紫癜性肾炎非肾病水平蛋白尿临床及免疫学研究

皇玲玲，宗岩，赵晓峰

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院，江苏 淮安 223300)

紫癜性肾炎是儿科常见病多发病， 2010年中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南[1]指出：对于孤立性血尿，临床鲜有报道，专家建议仅对过敏性紫癜进行相应治疗；对于孤立性蛋白尿和非肾病水平蛋白尿，国外研究报导较少，专家建议可以使用血管紧张素转换酶抑制剂降蛋白尿，且糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗远期效果不确切。在我们前期的研究中发现芪芎茜根散可有效降低孤立性血尿患儿尿红细胞计数，改善患儿免疫三项及T淋巴细胞亚群表达水平，减少肾脏损害，改善预后[2-3]。所以针对临床中患儿需求，本研究旨在观察该方对患儿非肾病水平蛋白尿的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2015年1月—2016年12月淮安市第一人民医院中医科及儿科门诊紫癜性肾炎非肾病水平蛋白尿患儿作为研究对象。20例健康儿童来自本院儿保门诊。采用随机数表法分为治疗组和对照组各 31例，治疗组31例，其中男15例,女16例；年龄4～16岁，平均(9.3±5.42)岁；病程2个月～5年，平均(23.68±5.27)月。对照组31例，其中男17例，女例14例；年龄5～14岁，平均(10.1±4.86)岁；病程3个月～4年，平均(24.91±4.53)年。健康儿童20例，男10例,女10例，年龄3～15岁，平均(9.5±4.51)岁。研究对象一般资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照2010年中华医学会儿科分会肾脏学组讨论制定的紫癜性肾炎诊断标准[1]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和蛋白尿。将符合临床治疗分型中非肾病型蛋白尿、孤立性微量蛋白尿诊断标准者纳入，即蛋白定量在0.5～1 g/(d·1.73 m2)者。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中紫癜性肾炎符合虚内热症证候者：小便短赤，颧红潮热，舌质红，苔黄，脉细数。

1.3 排除标准

①蛋白定量≥1 g/(d·1.73 m2)；②排除狼疮性肾炎等疾病引起的血尿蛋白尿患儿；③排除肝肾功能异常患儿；④排除对本研究中药物过敏患儿；⑤排除不愿意参加本研究者。

1.4 疗效标准

疾病综合疗效判定标准: 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证的诊断和疗效判定标准》[5]制订。缓解：临床症状缓解，尿蛋白、尿红细胞持续阴性；显效：临床症状基本缓解，尿蛋白、尿红细胞减少≥50%；有效：临床症状好转，尿蛋白、尿红细胞减少≥25%；无效：未达到上述指标者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

31例患儿予芪芎茜根散治疗,药用：生黄芪20 g，茜根草12 g，山萸肉12 g，生地黄12 g，阿胶12 g，当归12 g，川芎12 g，牡丹皮20 g，地龙12 g，甘草10 g。服用方法：水煎服，浓煎200 mL，分2次服。

2.2 对照组

口服依那普利(扬子江药业，国药准字H32026567)5 mg，每日1次，伴有血尿者口服潘生丁(山东仁和堂，国药准字H37020809)、复方芦丁(上海朝晖制药，国药准字H31021092)。

1个月为1个疗程。对照组及治疗组均治疗2个疗程，每周复查尿常规、沉渣和尿蛋白定量。

2.3 观察指标

健康儿童、患儿在治疗前和治疗后空腹抽外周静脉血各1次，患儿每周复查尿常规+沉渣+尿蛋白定量，观察治疗组、对照组的总有效率；观察健康儿童组、患儿治疗前、后的免疫三项(IgA、IgG、IgM)，T淋巴细胞及亚群(CD4、CD8、CD4/CD8、CD19)表达水平。

2.4 统计学方法

3 治疗结果

3.1 两组总有效率比较

经过2个疗程治疗后，治疗组31例患者的总有效率为85.29%，对照组总有效率为51.61%，治疗组疗效显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组患儿尿蛋白定量、尿畸形红细胞、免疫三项比较

治疗前两组患儿尿蛋白定量、尿畸形红细胞、免疫三项无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，经过两个疗程治疗，治疗组尿蛋白定量、尿畸形红细胞、IgG、IgA比对照组显著减少(P<0.05)，表明治疗组在降低尿蛋白定量、尿畸形红细胞、IgG、IgA数值方面明显优于对照组。见表2。

表2 尿蛋白定量、尿畸形红细胞计数及免疫三项

注：与对照组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05

3.3 淋巴细胞表达水平比较

与健康儿童组比较，治疗前两组患儿CD4、CD4/CD8比值显著下降，CD8、CDl9、显著升高(P<0.05)，表明紫癜性肾炎患者存在免疫功能紊乱；治疗组在治疗后CD4、CD4/CD8 较对照组显著上升，CD8、CD19较对照组显著下降(P<0.05)；治疗组治疗后与健康儿童组相比较，CD4、CD8、CD19、CD4/CD8差异无统计学意义；表明治疗组能有效的调节患儿免疫功能，恢复患儿的正常免疫功能。见表3。

表3 淋巴细胞表达水平

注：与健康组同一时间比较，◇P<0.05;与本组治疗前比较，▲P<0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05

3.4 一年内复发率比较

一年内治疗组复发率3.22%(3例)，低于对照组25.81%(8例)(P<0. 05)。

4 讨论

淋巴细胞可以分成三大类，T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞。T淋巴细胞又可分为CD4、CD8两大亚群，CD4细胞可以促进体液和细胞免疫，CD8细胞则抑制其反应[6]。正常情况下，CD4、CD8细胞数量或比值维持动态平衡。如果T淋巴细胞总数或CD4/CD8比值发生改变，引起细胞免疫功能失调，不能有效地辅助/抑制免疫效应细胞，同时对B淋巴细胞发育和免疫球蛋白合成的调节功能也将受到影响[7]。CDl9抗原是B淋巴细胞表面的特异性抗原[7]。免疫功能低下， B细胞活化，免疫球蛋白的分泌增加，IgA生成异常，形成抗原抗体复合物沉积于血管壁上，证实了紫癜性肾炎是由IgA介导的免疫复合物性肾[8]。血清IgA水平越高，预示发生肾脏损害的可能性增大。因此早期关注可能发生肾脏受累的危险因素，对降低肾脏损害的发生率和严重程度，改善HSP的预后具有重要意义[7]。

在本研究中患儿治疗前均存在着CD3、CD4、CD4/CD8比值、IgM降低，而CD8、CDl9、IgA显著升高。给予芪芎茜根散治疗后，显著降低了紫癜性肾炎患儿尿蛋白定量和尿畸形红细胞计数，升高CD3、CD4、CD4/CD8比值，降低CD8、CDl9淋巴细胞表达水平和IgG、IgA免疫球蛋白数量，达到恢复患儿机体免疫功能，降低肾脏损害的严重程度。

方中黄芪主要药效成分包括黄芪多糖、黄酮类、皂苷类，研究表明这三类物质均有免疫增强作用[9-10]，尤其是黄芪多糖是其中免疫活性较强的一类物质，对T淋巴细胞和B淋巴细胞均有免疫增强作用[11]。紫草多糖能提高机体免疫功能，发挥对淋巴细胞的调节功能[12]。三七总皂甙可以改善系膜增生性肾小球肾炎模型大鼠体内微循环，降低血液高凝状态，从而达到保护肾脏[13]。吴金玉通过实验发现三七能降低血清BUN和SCr水平，减少尿蛋白的排出，改善肾脏病理，在动物实验中也证实了三七具有良好的肾保护作用[14]。本方可能是通过改善患儿机体免疫状态、改善微循环、改善血管通透性等多靶点作用机制，但具体的作用机制有待进一步研究。