128层螺旋CT心脏一站式检查策略在基层医院的推广研究体会

粟滨 彭元帆(通讯作者）卢建国 王业学 张建华 陈军

（重庆市奉节县人民医院放射科 重庆 404600）

128 层螺旋CT心脏一站式检查在三级甲等医院已经有较为成熟的开展应用，有较好的效果，在基层医院开展能更好的为广大基层百姓健康服务，为冠心病的诊断提供有价值的影像依据、预测风险及随访，我科进行了探索。

材料与方法：我院于2015年7月开展多层螺旋CT血管成像，8月开展CT冠状动脉血管成像，2015年8月—2018年2月对300余例人员进行心脏多层螺旋CT一站式检查，其中包括健康体检人员、疑似冠心病及冠心病患者。采用西门子SOMATOM Perspective128层螺旋CT心脏冠状动脉扫描模式，根据体重指数（Body mass index，BMI=体重/身高2（Kg/m2））计算扫描的管电压及管电流（见下表），完成钙化积分扫描。

表

采用非离子型碘对比剂（碘比醇，350mgI/ml）、高压注射器用双筒，从肘静脉穿刺，用5ml/s流率，经团注50ml后，再以相同速率续注入50ml生理盐水。同时以前瞻性心电门控技术，在降主动脉区域内设定感兴趣区（Region of Interest，ROI），设定扫描启动阈值150Hu，应用延迟6s屏气，触发实时动态监测扫描，自动触发完成心脏及冠状动脉的扫描。

原始数据处理

将原始容积数据传输至ANYTHINK GVCM后处理工作站，作Agatston钙化积分并输出总的分值(钙化积分图见下图)。

以专业冠状动脉显示软件完成容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重组（MPR）等后处理，充分显示冠状动脉、心肌、心脏房室及瓣膜。并采用冠状动脉探针技术，获得冠状动脉的VR、曲面重组（CPR）和血管横断面图像。（见图1～4）

图1 全心VR图

图2 冠脉树形图

图3 冠脉曲面重建

图4 冠脉探针分析

影响因素分析

由3名放射科医师（主治及以上医师）组成诊断小组分析以下信息：

评价冠状动脉CTA图像质量。评价标准分为三级：一级：多层螺旋CT心脏一站式检查扫描获得的图像要无运动伪影、图像显示清晰，评价为优异；二级：心脏一站式检查获得的图像有运动伪影，图像显示欠清但没有结构上的不连续，评价为中度；三级：心脏一站式检查获得的图像不能评估或者结构不可区分，评价为差。评价为三级的不纳入后续分析。

分辨冠状动脉斑块的类型，分为钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块。并运用斑块分析软件，分析斑块的组成成分，按照Circulation杂志共识文件定义易损斑块的标准，推测其为易损斑块的可能性。

评价斑块的分布、斑块累及冠状动脉的部位，并确定冠状动脉管腔狭窄程度。

分析冠状动脉的发育变异；测量心肌桥的部位、长度及深度。

评价心肌梗死的部位和范围。

评价室壁瘤的部位和病变处心肌的厚度。

分析心脏瓣膜的钙化、赘生物和变形。

对支架和搭桥术后患者，评价支架和桥血管的通畅程度。

技术路线：

1.数据采集及评价

2.针对冠状动脉斑块的分析

3.总结结果

冠心病严重威胁人类健康，冠心病是我国的高发病，其发病年龄已逐渐呈年轻化趋势且危害极大。冠心病虽然可怕，但其发病过程缓慢，存在一定的潜伏期，使得此病的预防成为可能。疾病风险评估是冠心病预防的第一步，是健康管理的核心技术环节。影像学检查对风险评估和明确疾病诊断的价值重大。冠状动脉和心脏的影像学检查方法目前主要包括多层螺旋CT冠状动脉血管成像技术、冠状动脉选择性造影技术(coronary angiography，CAG)、核医学科的心肌灌注显像技术以及心脏的磁共振（MRI）成像检查。在目前诊断冠心病的“金标准”仍是选择性冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)[1]，选择性冠状动脉造影是将导管选择性的插入冠状动脉，属于一种有创性的造影检查方法，与检查操作相关的发病率和病死率分别达1.5%和0.15%[2]。核医学科的单光子发射体及正电子发射体心肌灌注显像是能较好了解心肌缺血的部位、心肌损害的程度以及受累及的范围，更好的为临床预后及治疗提供有价值的指导性的方法[3]。心脏磁共振检查主要应用于心肌病变，对冠状动脉的显示还不能替代CT。冠状动脉CT血管造影与选择性血管造影检查有较高的一致性，且属无创检查，更有利于患者。应用多层螺旋CT包括64层及以上的高速CT检查心脏，可以利用其强大的后处理功能来完成检查图像的重建，由于像素具有各向同性的特点，因此可以做任意层面、任意角度的图像重建，一站式的多层螺旋CT检查可以节约检查扫描时间，减少、降低患者所受到的辐射剂量[4]，对患者来说检查费用相对较低，检查时患者也容易配合，适用于常规的随访检查，这就使得心脏冠状动脉多层螺旋CT检查成像逐渐成为无创性筛查冠状动脉病变的重要手段[5]。

心脏及冠状动脉多层螺旋CT成像由于其扫描成像时间短、图像空间分辨率高、图像的密度分辨率高、图像质量良好，可以有效的显示病灶及其与邻近结构关系，可以诊断冠状动脉疾病及预测冠状动脉疾病的危险性，并用来识别无症状的冠状动脉疾病的高危人群患者。还能通过测量斑块的CT值、观察斑块性状[6]，根据斑块的影像学特点，来判定估计斑块性质及成因，如果其判定为不稳定斑块、易损性的斑块，那么斑块出现破裂、脱落的可能性极大，发生心肌梗死的风险大[7]，用多层螺旋CT冠状动脉心脏一站式成像来发现不稳定性斑块，其对于心肌梗死的早期预防和早期治疗有重大意义[8,9]。心脏与冠状动脉多层螺旋CT一站式成像检查能够明确冠状动脉粥样硬化斑块的性质、斑块的位置形态、斑块的大小以及斑块与冠状动脉各分支的关系，局部是否有正性重构、负性重构[10]，而CAG与冠状动脉多层螺旋CT成像检查相比较，前者不能检测和区分冠状动脉的各种斑块。多层螺旋CT冠状动脉成像对于判定血管狭窄程度的特异度、特别是阴性预测值较高，在一定的程度上可避免无临床意义的冠状动脉狭窄、冠状动脉正常的患者选择作有创性的、操作复杂、费用相对昂贵的选择性冠状动脉造影检查，可以并且能够筛选满足冠状动脉病变患者做介入治疗的需要。相关的研究表明[11]，冠状动脉造影为诊断冠心病的金标准，冠状动脉多层螺旋CT成像检测冠状动脉病变有良好的诊断价值，阳性预测值和阴值预测值分别为96.8%和96.4%，敏感度和特异度分别为95.8%和94.3%。

冠状动脉CTA作为安全、准确的无创影像学技术，成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的探路者、看门人，多层螺旋CT的冠状动脉血管造影是筛查冠心病的重要影像学检查。在基层医院推广应用有重要价值。而我国基层医院开展心脏一站式CT检查无论技术上和普及率都远远落后于国内外大型医院。基层医院应密切结合基层区域实际，我科利用最新的128层CT诊断技术，通过大量开展心脏一站式CT检查，分析心脏各种病变（冠状动脉钙化积分，斑块类型、分布、部位及狭窄程度，冠状动脉变异，心肌病变，瓣膜及心包病变）的影像学特征，通过临床资料的分析及随访，研究发现冠状动脉斑块类型、钙化总积分、冠状动脉狭窄程度与冠心病有相关性，对早期诊断冠心病有预测价值。冠状动脉斑块CT密度低、正性重塑和斑点状钙化与急性冠状动脉综合征的发生相关，提示这类斑块为不稳定斑块，对冠心病的预防、干预有价值。冠状动脉CT检查对介入治疗时并发症也有一定的预测价值。冠状动脉CT因为能够三维显示心脏和胸壁的解剖结构，能够显示冠状动脉发育变异[12]，能够清晰地显示冠状动脉桥的通畅程度，故在冠状动脉搭桥术后患者中具有良好的随访价值。128层螺旋CT心脏一站式检查策略通过优化扫描方式、降低辐射剂量、一次检查获取多种数据，对冠心病的诊断提供依据，对冠心病的风险预测、治疗随访有重要价值，适合在基层医院开展推广。