主动性筛查预防重症监护病房VRE医院内传播与感染的系统评价

彭净 刘洁玲 邢凡凡 叶海燕 戴贵剑 阳晋（通讯作者）

(香港大学深圳医院临床微生物及感染控制科 广东 深圳 518000)

耐万古霉素肠球菌(Vancomycin-Resistant Enterococci，VRE)为目前医院感染的重要病原菌，其感染多发生在有严重基础疾病、免疫缺陷、使用广谱抗生素等情况下，呈现复杂性、难治性等特点，临床预后差。一项meta分析对这些影响的强度进行阐明[1]，纳入9项研究共计1614例肠球菌血流感染，其中42%的感染由VRE所致，与对万古霉素敏感的肠球菌分离株的患者相比，受VRE感染患者的死亡率更高。在病房内，VRE定植负担或定植患者比例的升高是VRE传播的重要影响因素[2][3]，一项纳入1039例收治入普通内科病房患者的回顾性研究表明[4]，VRE的定植率从入院时的3.8%增加到住院期间的32%；其中60%的VRE分离株是相同的菌株。

主动性筛查可及时发现VRE定植者，从而及时对其进行隔离并实施相应预防控制措施，以预防VRE在医院内传播及暴发流行。但目前对主动性筛查阻断VRE医院内传播及感染的有效性尚存在分歧：主张主动性筛查和采取积极感染控制措施/隔离的学者认为定植患者主要代表未被识别的人群，他们是未经检查的感染源，一旦定植患者比例达到一个阈值可能导致VRE感染风险增大，而抗菌治疗对此的效果是极其有限的；反对主动性筛查的学者认为主动性筛查能够降低多重耐药菌医院内传播及感染的作用到底有多大尚缺少证据支持，他们认为做好手卫生、环境清洁消毒、物品专用、合理使用抗菌药物等措施更为重要，否则主动性筛查并不会降低多重耐药医院感染率，只是增加医院人力、物力及财力支出。因此，本研究通过运用循证医学原理及方法，对现有文献进行系统评价，以科学回答这一问题。

1.资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 试验设计类型 主动性筛查预防重症监护病房VRE医院内传播及感染的所有随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，受语种限制，语言设定为中文、英文。

1.1.2 研究对象 所有入住ICU时间大于72h患者。

1.1.3 试验干预措施 试验组行主动性筛查+接触隔离措施，对照组无筛查+标准预防措施。主动性筛查方法为直肠拭子筛查培养VRE。

1.1.4 结果判定指标

（l）疗效指标：VRE医院内携带或感染率(以每1000病人日平均医院内VRE携带或感染事件发生频次数进行计算)。

（2）安全性指标：主动性筛查对ICU患者可能存在的不良反应。

1.2 临床试验的文献检索

检索医学相关数据库（包括PubMed，EMBASE，Cochrane系统评价数据库，CBMdisc等，年限：1995—2017）。

1.3 纳入文献的筛选

文献资料的筛选按初筛、阅读全文及与作者联系（必要时）三步进行，对符合纳入标准的文献进行系统评价。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane评价员handbook[5]和英国评价与推广中心推荐的质量评分方法，对纳入研究的方法学质量进行评价。根据随机方法、分配隐藏、盲法的实施及失访分析是否使用或充分程度分为A、B、C 三级，即分别为低度偏倚（A级）、中度偏倚（B级）、高度偏倚（C级）。

1.5 资料提取

两名不同的评价者根据Cochrane 协作网推荐的资料提取表，分别评价纳入文献的质量并对相关资料进行提取，意见不一致时，通过协商或征求第三方的意见解决。

1.6 统计分析

采用RevMan4.2统计软件对资料进行统计分析。选择χ2检验对各组间统计学异质性进行分析。根据可能对结局产生影响的因素及纳入研究的数量及样本量差异进行敏感性分析、亚组分析及发表性偏倚评估。

2.结果

2.1 纳入文献的特征

2.1.1 资料收集与研究类型 经计算机检索相关数据库，共检出461篇相关文献。经初筛、阅读全文，排除非临床试验及不符合本研究纳入标准文献，最后纳入1篇RCT文献[6]。发表语种为英文。详细筛选过程见图1。

图1 文献检索流程图

2.1.2 研究对象 纳入的1篇RCT以入ICU时间≥72h重症患者为研究对象，样本数共计3488例。

2.1.3 干预措施 试验组行主动性筛查+接触隔离措施，对照组行无筛查+标准预防措施。

2.1.4 疗效判定 结果判断指标为医院内VRE携带或感染率(以每1000病人日平均医院内VRE携带或感染事件发生频次进行计算)。

2.2 纳入试验的方法学质量

纳入的1篇RCT描述了随机分配的方法，介绍了失访、丢失、退出病例，未具体描述分配隐藏，亦未实施盲法，质量等级评为C级。

2.3 统计分析结果

2.3.1 主动性筛查预防ICU患者医院内VRE携带或感染率分析 采用合并纳入研究中不同ICU亚群干预阶段（试验组）及基线阶段（对照组）两组数据的方法进行比较及统计，结果显示，试验组和对照组ICU医院内平均VRE携带或感染率分别为66.7/1000病人日数， 52.8/1000病人日数（P＜0.001），两组差异有统计学意义（感染率试验组高于对照组）（见表）。

表 主动性筛查预防ICU患者医院内VRE携带或感染率统计表

2.4 敏感性分析、亚组分析及发表偏倚评估

由于纳入本研究分析的文献数目有限，故未对其进行敏感性分析、亚组分析及发表性偏倚评估。

2.5 安全性评估

纳入的1篇RCT未报道主动性筛查与ICU患者相关的安全性问题。

3.讨论

主动性筛查的基本原理是在所有患者（有症状或无症状携带者）中识别出多重耐药菌患者，以针对性地加强控制。由于现有相关研究所选用的干预措施设计和患者人群不同等原因，主动性筛查是否可以降低VRE医院内携带及感染率目前仍存在争议[6-10]，故目前就是否对重症监护室VRE患者进行主动性筛查，以及主动性筛查实施时具体事项的解决方案尚未达成共识，本研究旨在运用循证医学理论及方法，对现有文献进行综合分析,以解除学术分歧，探寻更有效的预防重症监护室VRE医院内传播及感染的措施。

随机对照试验是在人群中进行的前瞻性、用于评估医学干预措施效果的实验性对照研究，是目前评估医学干预措施效果最严谨、最可靠的科学方法。本系统评价严格以随机对照试验作为纳入标准，在此基础上排除大量非随机对照试验，增加了研究结果的科学性。本系统评价结果显示，与对照组相比，尚缺乏充足证据证明在ICU患者中实施主动性筛查可降低VRE医院内携带及感染率，分析原因，纳入的随机对照试验提及，试验组中观察到的医务人员手卫生依从率并不足够，提示医务人员手卫生依从性的重要性，这与Derde研究[10]的结果相符，另监测样本被集中送至一个中心进行检测，平均需5.2日得到培养结果，期间可能影响对阳性患者及时实施接触隔离，从而影响试验结果的准确性；纳入文献未报道重症患者与主动性筛查相关的不良反应，提示主动性筛查对ICU患者尚属安全。

由于纳入本研究的文献有限，纳入的一个研究仅介绍了随机分配方法，描述了失访、丢失、退出病例，但未具体描述分配隐藏及实施盲法，故纳入试验的方法学质量并不太高，另外，受纳入研究数目的限制，我们亦难以绘制漏斗图对纳入文献的发表性偏倚进行评价，这使本系统评价结果的代表性和可靠程度相对受限，故对本研究结果的解释需持谨慎态度，今后需设计更多的高质量临床试验进一步验证评价。对以后开展的相关研究建议如下：严密制定纳入标准，以主动性筛查+接触隔离作为试验组，干预前对医务人员重点培训；在研究设计和实施中真正做到随机分组和分配隐藏；尽量做到有效盲法，减少导致各种偏倚（选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚）的可能性。