高速铁路典型事故案例分析与思考

冯树昭

摘 要：随着我国高速铁路的普及，高速铁路高速度、高密度、高技术、高要求等特点对高速铁路调度安全提出了新的严峻挑战。本文主要对几起高速铁路典型事故案例进行分析，提出在日常工作中如何提高调度指挥安全，尽量避免事故发生。

关键词：高速铁路 ； 调度安全 ；责任事故

铁路作为国家重要交通基础设施和大众化交通工具，是社会公共安全的重点领域，行业安全风险高，铁路安全倍受社会和人民群众关注。高速铁路列车调度员是一个调度区段的直接指挥者，在稳定高速铁路安全生产方面肩负着重大责任。为了更好地保障高速铁路运输的安全运营，除采用先进科技成果和应用现代安全管理方法外，我们还应该保持对安全工作的敬畏感，工作中克服麻痹思想和松懈情绪，不断地吸取教训、总结经验，以高度的警觉性和责任心，坚决守住保证人民生命安全这条红线。

1.高速鐵路典型事故案例

1.1未能及时果断处置，造成严重后果

1.1.1X日X时夜间，X区段上行G00x2次列车司机汇报在1x8km000m处运行方向左侧线路栅栏内有一名闲杂人员向上行方向行走，列车调度员未按规章规定及时发布限速命令，造成10分钟后邻线后续G00x3次列车在该处紧急停车不及撞死该名闲杂人员的一般B类事故。

1.1.2X日8时40分，D3x5次A站接近时反映轴温箱温度过高报警，随车机械师要求前方站B站办客时下车检查，8时58分B站停车检查后反映10车3轴温度过高，已有融轴迹象，无法继续运行，请求救援，造成该次列车临时停运的一般D类事故。后经厂家分解检查，该车轴承已经严重损坏，万幸未产生更加严重的后果。

1.2应急处置过程忙中出错，造成不必要的安全隐患

1.2.1X月X日，应急处置过后，列车调度员重新铺画的3-4小时阶段计划中D30x6次列车在N站办客到发时分较图定时分提前7分钟，造成列车早开车，致使200多名旅客漏乘的一般D类事故。

1.2.2X日X时，X区段下行G0x01次列车在A站办客后开车时因车辆故障暂时无法开行，此时恰遇大风天气，防灾系统在不停的进行大风报警，在忙碌的过程中列车调度员在未能发现并取消G0x01次在前方B站已经触发的通过进路，就调整并下达新的列车运行计划，造成本在B站办客的后续首列G0x03次列车错误通过的一般D类事故。

1.3安全意识淡薄，施工作业标准执行不到位

1.3.1X月20日，A站至B站间上行线k82+000至k84+500处6：40-10：10封锁施工，开通后至次日21日5：40，限速120km/h。列车调度员因工作疏忽，漏设列控限速命令，幸被首列D2x6次司机发现后紧急制动区间停车并报告列车调度员，列车调度员设置列控后重新开车，造成D2x6、D3x6次列车耽误列车的一般D类事故。

1.3.2X年X月X日23时57分，在某高铁区段A站-B站间施工中，列车调度员在未确认A站2号道岔位置正确的情况下，盲目锁闭道岔，通知配合施工的路用车司机动车，司机亦未确认道岔位置正确就盲目动车，造成A站2号道岔挤岔一般D类事故。

2.高速铁路典型事故原因分析

对以上几个典型案例分析，高速铁路列车调度员主要存在以下几个方面的原因：

2.1安全意识淡薄，规章掌握不清

《铁路运输调度规则》中规定“列车调度员在日常工作中要严格执行各项规章制度和安全卡控措施，正确发布调度命令，确保调度指挥安全；及时编制和下达3～4h列车运行调整计划；严格按列车运行图指挥行车；列车调度员在得到司机及现场人员的汇报时，要及时果断的处理临时发生的问题，确保行车和人员安全。”

案例1.1.1中，根据《X局铁运[2014]481号》中规定：“高速铁路区段：列车调度员接到机车乘务员发现有闲杂人员的报告后，对本线后续列车以及邻线列车发布限速80km/h运行的调度命令，限速位置按闲杂人员处所前后各2km确定；对来不及发布调度命令的动车组列车，应立即通知动车组司机限速运行。”事后分析得知此时该名列车调度员主要考虑的是后续列车是重点列车，怕限速后造成重点列车晚点，而且安全意识淡薄，存侥幸心理。虽不排除此闲杂人员自杀因素，但列车调度员本身却未及时采取防范措施，缺乏最主要的安全意识。

在案例1.1.2中，《X局动车组故障应急处置办法》（X局辆发309号）中规定“动车组运行途中发生走行部轴箱轴承、齿轮箱轴承、牵引电机轴承温度过高报警时，司机立即采取最大常用制动方式停车，并通知随车机械师，随车机械师在办理相关手续后下车检查”，在本案例中随车机械师、司机和列车调度员对该规章都没有掌握，随车机械师通知司机前方办客站停车，列车调度员也没有提出异议，认为随车机械师是“专业人士”，就主观上按照其提出的“前方办客站检查”的建议，错过了防止时机。

而在案例1.2.1中，列车调度员主要存在的问题是业务水平不精，对管辖区段内列车运行时分掌握不准，导致阶段计划不准确，列车到达及开车时刻较阶段计划提前了7分钟。另外没有认真核对列车运行情况、错误铺画及下达阶段计划、并且未认真执行监控列车运行情况，听之任之。

2.2 应急处置能力差

案例1.2.2中就是一个典型的因为调度员应急处置不当造成的事故。G0x01次列车救援过程中遇到大风限速报警，通过听录音回放和调查调度命令下达情况，主、助调度员疲于应付，没有把握住重点和安全关键点。当然客观上存在系统报警提示音量设置过低，误以为是大风报警声音，错失补救时机，但主要原因还是列车运行监控不力，未能对列车进路进行实时盯控，尤其是变更后的列车进路盯控，忙中出错。

高速铁路具有高密度、高速度的特点，自然环境因素、设备因素等对其有较大影响，日常作业过程中，非正常的应急处置时有发生。非正常情况一般具有突变性和紧迫性，这需要列车调度员不仅要具备熟练的业务能力，还需要过硬的应急处理能力。

2.3 工作责任心缺乏，作业标准形同虚设

列车调度员在日常运行指挥中，要树立强烈的工作责任心，并养成良好的作业习惯，才能保证在忙碌而繁重的工作中忙而有序、有条不紊，确保安全。

案例1.3.1中列车调度员第一没有养成良好的作业习惯，设置列控限速也是施工的一部分，施工开通后要及时设置；二是缺乏工作责任心，列控限速是用于控制高铁列车速度的一种数据格式，是保障高速铁路安全运行的重要技术措施。列车调度员对施工组织过程中的关键点没有充分预想和把控，思想上没有认识到设置列控限速限速命令的重要性及漏设列控限速命令的危害性。

案例1.3.2中列车调度员一是在没有准备好进路，未确认道岔位置正确的情况下就锁闭下行出站方向道岔，也没有按《X局师发〔2012〕305号》规定将“车站两端进路上的所有道岔开通路用列车占用的线路并单操锁闭”，就盲目发布行车凭证（准许施工的调度命令）；二是未执行作业标准，在人工排列进路时，未按调度集中区段列车调度员作业标准化的要求执行“眼看、鼠标指、口呼”的作业程序，平时未养成良好的作业习惯，违反作业标准。

3.加强高速铁路调度安全的思考与建议

3.1 强化职工安全教育，牢固树立安全意识。一是开展好形势教育。只有形势清，才会方向明。为让高铁调度人员及时了解、掌握上级和集团公司的安全形势，要建立完善“三个一”教育制度，即每月召开安全生产会，总结上月安全工作，分析下月安全形势，提出下月安全工作重点；每周召开安全教育会，通报上周发生的倾向性问题，传达上级领导指示精神，对下周工作提出具体要求；每次上班前召开安全交班会，把重点工作、安全形势、领导要求等向调度人员进行交底，从而统一调度人员思想，激发其安全生产的责任感、紧迫感和主人翁意识。二是开展好安全理念教育。理念决定行动。通过在全体调度员中开展安全理念征集研讨活动，总结提炼出一些符合实际、通俗易懂、朗朗上口的安全价值理念。并对照近年来全路发生的高铁事故，开展“对照理念找差距”的大教育大讨论、征文和演讲比赛等活动，让全体调度指挥人员从安全理念中找差距，在吸取教训中筑牢高铁和旅客安全“万无一失”的理念，坚守高铁、旅客安全政治红线和职业底线。

3.2 強化规章制度管理，筑牢安全管理基础。一是加强技术规章管理。认真落实集团公司技术规章制度及目录管理办法，针对运输生产组织变化和新技术新设备投入运用情况，按照全面、简洁和实用的原则，推进高铁调度指挥规章制度“立、该、废”工作，尤其对脱离基本规章制度，长期形成相对繁琐庞杂、不切实际的安全管理制度和办法，认真组织全面修订，形成简洁明了、针对性强、易操作的制度、规定、流程和基本标准。建立规章制度检查监督的长效机制和失职追究制度。定期组织对规检查，对规章制度修改不及时、细化措施不具体、贯彻执行不到位等问题认真组织清查、迅速纠正。二是健全完善安全管理职责。要适应铁路新运行机制和安全形势发展，按照“逐级负责、专业负责、分工负责、岗位负责”的要求，对高铁调度部门各岗位的安全管理职责进行全面梳理和修订，进一步理清管理边界，消除管理空白点和交叉点，切实做到明责、履责、尽责，及时堵塞管理漏洞

3.3 强化非正常情况下的应急处置，提高应急处置能力。一是快速处置安全问题。要严肃报告纪律，严格迟报、晚报、隐瞒不报的责任追究，确保高铁调度指挥安全问题能在第一时间快速报告有关领导，通报道有关部门。要建立完善高铁、旅客列车安全、设备故障、突发情况、非正常行车及其他事故的快速响应制度，一旦发生问题，立即启动，及时采取措施解决。二是完善各类应急预案。为有效应对和快捷处理各类非正常情况和突发问题，最大限度减少对行车的影响，组织对非正常情况下行车、恶劣天气、突发事件等应急预案进行细化完善，明确应急组织指挥及职责、基本内容、信息传递、现场指挥等工作程序，并制作成应急处置流程图，规范应急处置操作程序，使调度人员易于掌握、便于操作。三是加强应急救援培训演练。要定期对调度人员进行系统的技术培训、演练和考试，并结合人员、设备变化按时进行有针对性的培训，全面提高全员事故救援知识水平，使每个调度人员都能掌握非正常情况下的应急处置办法和预案。适时开展应急实战演练，通过模拟场景的应急演练，检验调度人员应急处置相关规章的掌握程度、应急情况下的操作能力和协调能力，并针对调度员在应急处置中的不足，制定整改措置。开发模拟仿真演练系统，实践各种非正常情况下的调度员实作演练，提高调度人员的应急处置水平。

3.4强化安全风险过程控制，提升高铁调度指挥安全风险管控水平。一是加强对安全风险的研判预警。坚持和落实安全分析预警机制，通过对日常高铁调度指挥方面的安全生产信息的深入分析，及时发现苗头性、倾向性的安全风险。对于作业环节中危及安全的突出风险，利用新媒体等现代信息手段，建立快速传达通报机制，及时向相关管理和调度人员进行预警，提高应对安全风险的及时性和有效性。二是开展安全风险专项整治。围绕高铁调度指挥关键和难点问题，开展安全专项整治，解决安全突出问题。

结束语

安全是铁路运输永恒主题，高铁调度指挥要坚持安全第一的原则，牢固树立安全“万无一失”的理念，以规范的规章制度、高超的应急处置能力，切实担负起高铁安全畅通的神圣使命，确保高铁调度安全有序可控和长期稳定。

参考文献：

[1]赵宝忠.车务站段在安全风险管理中需认真解决好的几个问题.铁道安全2013（3）

[2]马海军.关于强化职工安全教育的实践与思考.铁道安全2013（3）