透明细胞汗腺瘤8例临床病理分析

万慧颖 徐敏燕

皮肤透明细胞汗腺瘤(Clear cell hidradenoma)是一种汗腺良性肿瘤，临床较少见，且临床表现缺乏特异性，易造成误诊。本文收集我院透明细胞汗腺瘤共8例，对其临床病理特征进行分析，并结合文献进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集四川省人民医院皮肤性病研究所2000-2016年诊断为透明细胞汗腺瘤的病例，共计8例。其中男3例，女5例，临床均为皮肤出现椭圆形或圆形结节，病史1个月至10年不等。标本为手术切除后的肿物组织，经10%福尔马林液固定，常规取材、脱水、石蜡包埋。

1.2 病理常规和免疫组化分析方法 提取筛选出的相应病例蜡块，取4 μm厚度做切片，苏木素-伊红(HE)染色后观察。免疫组织化学染色采用Envision二步法，所用一抗包括细胞角蛋白(Cytokeratin)、细胞角蛋白7(CK7)、细胞角蛋白19(CK19)、上皮膜抗原(EMA)、癌胚抗原(CEA)、波形蛋白(Vimentin)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、肌动蛋白(SMA)、结蛋白(Des)及S-100。相关抗体由福建迈新及北京中杉金桥提供，同时选取已知阳性的组织切片做实验阳性对照。相同切片以PBS代替一抗做空白对照。免疫组化按一抗的显色定位不同，观察细胞胞浆或胞膜出现棕黄色颗粒状着色视为阳性。并结合临床和病理资料对8例透明细胞汗腺瘤进行归纳分析。

2 结果

2.1 临床特征 发病年龄21～62岁，40岁以后发病的6例，占75%。发病部位为头面部4例，腹部3例，上肢1例。所有病例均为单发，表现为生长缓慢的正常肤色、淡红色或暗红色结节，圆形或椭圆形，隆起于皮面，直径0.6～2.0 cm(图1～4)。多数病例表皮光滑，质地较硬，无压痛。

2.2 病理结果

2.2.1 镜检 低倍镜下表皮角化过度，棘层肥厚，肿瘤位于真皮中上部6例，真皮深层2例，呈结节状，境界清楚。肿瘤主要由两种类型细胞构成：一种为较大的透明或浅染细胞，胞核小，圆形或椭圆形，胞膜清晰，含有丰富的糖原。另一种为嗜碱性多角形小细胞，胞质深染，多在透明细胞的外围。各例病变中透明细胞数量不等，不同类型细胞之间常有移行过渡。肿瘤中可见导管结构，有3例还形成大小不等的囊腔(图5～7)。

2.2.2 免疫组化染色 上皮源性标记，包括CK、CK7、CK19和EMA在肿瘤细胞中均呈阳性表达，其中以CK和CK19表达尤为明显。此外，有5例表达NSE，有2例部分表达CEA和S-100。其它间叶源性标记Vim、Des和SMA在肿瘤细胞中均未见表达。构成肿瘤的两种类型细胞在免疫组化的表达上未见明显差异(图8～12)。

图1 左颞部红色结节，表面光滑无破溃，质地较硬 图2 额部皮色结节，表面光滑，质地硬 图3 右侧鼻旁淡红色微隆起结节，表面光滑 图4 左上臂暗红色结节，质硬 图5 真皮内见界限清楚的瘤团(HE，×40) 图6 镜下见肿瘤主要由两种细胞构成，位于中央的圆形空泡状透明细胞和位于周边的嗜碱性细胞(HE，×100) 图7 排列成团的肿瘤细胞，胞浆淡染，并形成管腔样结构(HE，×100) 图8 CK肿瘤细胞阳性表达(SP，×100) 图9 CK7肿瘤细胞阳性表达(SP，×100)

3 讨论

透明细胞汗腺瘤是一种良性附属器肿瘤，临床较少见，又称透明细胞肌上皮瘤、结节状汗腺瘤、汗孔汗腺瘤等。有报道认为此瘤在汗腺瘤中发生率较高[1]。此瘤为散发病变，无性别差异，多见于成年人，男女比为5∶9，平均发病年龄43.1岁[2]。Hernandez等经过回顾性研究发现，男女发病率为1∶1.7，平均好发年龄为37.2岁[3]。也有发生于儿童的报道[4]。

透明细胞汗腺瘤常为单发，偶可多发，生长缓慢，表面皮肤大多光滑，呈皮色、淡红色或暗红色皮肤结节，少数病例可出现浅表破溃、糜烂。直径多为1.0～2.0 cm，有报道个别罕见巨大皮损直径可达8.0 cm[5]。肿瘤一般位于头皮、面部、躯干及肢体近端[6]，眼睑、鼻部好发[7]，手足少见，还有见于外阴的报道[8]，甚至还有孤立发生于淋巴结的报道[9]。

本病的诊断主要靠组织病理学检查，镜下肿瘤界限清楚，有或无包膜，排列成结节分叶状、巢状或筛孔状等。主要位于真皮层中上部，可以与表皮相连，也可扩展到皮下脂肪。肿瘤主要由两种细胞组成：一种为较大的透明或浅染细胞，位于中央，胞膜清楚，胞浆透明空泡状，PAS染色显示胞浆中含有较多糖原。另一型为嗜碱性多角形小细胞，胞质深染，位于周边。这两型细胞在肿瘤中混杂排列，成分比例不定并有移行区，常以透明细胞为主。肿瘤团块中常见有大小不一的腺管样腔隙，有的可分支或扩大成囊性结构，其内充以浅嗜伊红性均匀物质或无定形蛋白性物质，也可充以黏液。腺管或囊腔内衬立方形细胞或柱状分泌细胞，胞浆红染、浅染或透明，显示有大汗腺分化的特点[10]。有时可见黏液柱状上皮化生，甚至有黏液性杯状细胞分化[11]。少数细胞团有汗孔上皮分化及角化或鳞化[12]。肿瘤周围纤维结缔组织围绕，灶性区域间质黏液变性。

免疫组化染色显示肿瘤细胞主要表达上皮源性标记，特别是CK系列包括CK、CK7、CK8、CK14、CK18、CK19等[13]。肿瘤细胞表达EMA和CEA，支持其有导管分化[14]。NSE和S-100在部分病例可有阳性表达，但对于诊断没有实际意义。透明细胞汗腺瘤的免疫组化缺乏足够的特异性，多数病例需以HE染色为基础做出正确诊断。

透明细胞汗腺瘤的临床表现不典型，在病理组织学的鉴别诊断上，需要与其它含透明细胞的肿瘤相鉴别。如①外毛根鞘瘤：临床好发于中老年人，主要发生于头面部，呈表面角化的结节或斑块。病理上可见真皮上层胞浆丰富、淡染的细胞呈分叶状，形态与毛囊外根鞘细胞相似，与表皮相连续。②毛鞘棘皮瘤：多见于成人上唇，为单发性皮色的结节，中央常可见扩张的毛囊开口。病理可见毛囊漏斗部呈明显的囊性扩张，囊壁呈分叶状的团块突向周围基质，有向毛囊分化的倾向。③皮脂腺腺瘤：临床为单发性黄色丘疹或结节，好发于头面部。病理可见皮脂腺小叶，由透明的皮脂细胞构成，有时可见囊腔。④鳞状细胞癌：鳞状细胞癌异型性明显，可有角化珠形成，缺乏管腔分化。⑤小汗腺汗孔瘤：好发于足部，为单发性结节，病理上肿瘤细胞呈立方形，瘤团内常见小的导管。⑥皮肤混合瘤：好发于头面部，为单发性皮内结节。病理上可见肿瘤由上皮和间质两种成分组成。上皮部分主要由立方形小细胞或多角形胞浆丰富淡染的细胞组成，其内可见双层导管样结构。间质呈黏液样、软骨样。⑦转移性肾透明细胞癌：形态学非常类似，特别是当镜下缺乏鳞状上皮旋涡和小汗腺导管样特殊结构的情况下，仅凭HE染色难以区分。但肾癌RCC、CD10、PAX8等标记阳性，同时追问病史，可资鉴别。

透明细胞汗腺瘤属良性肿瘤，首选手术切除治疗，但切除不净或肿瘤累及皮下脂肪组织时有复发可能[15]。恶性透明细胞汗腺瘤是罕见的，细胞异型性及核分裂均较明显[16]。此病常常一开始即为恶性[17]，有继发于乳腺癌的报道[18]，真正证实由透明细胞汗腺瘤发展为恶性透明细胞汗腺瘤的患者极其罕见[19]。少数病例可发生骨和淋巴结转移，导致死亡[20]。本组8例均为良性经过，经手术切除后，电话随访至2017年10月，均未见复发。