平顶山地区血液肿瘤患者抗菌药物使用的临床调查研究

陈仕峰，胡宏凯

（平顶山市第二人民医院重症医学科，河南 平顶山 467000）

目前血液肿瘤的治疗以化疗为主，通过化疗药物杀死肿瘤细胞，达到治疗目的。但化疗会导致骨髓抑制，中性粒细胞减少，同时因长期口服糖皮质激素或其他免疫抑制剂，加重免疫缺陷，容易引起感染。血液肿瘤患者化疗的同时常口服抗菌药物，但随着细菌耐药性的增加，需几种药物联合使用或应用特殊使用级抗菌药物[1]，用药的难度增加，临床出现错用、滥用等不合理现象，不仅造成细菌耐药性增加，还降低了化疗疗效，影响患者的生活质量。目前对血液肿瘤抗菌药物使用情况的研究较少，缺乏系统性报道。本研究通过考察平顶山地区血液肿瘤患者抗菌药物使用情况，以期为合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年5月—2015年5月平顶山地区医院收治的116例血液肿瘤患者的临床资料，男61例，女55例；年龄18～85岁，平均年龄（62.7±3.1）岁；病程2～12月，平均病程（4.2±1.2）月；疾病类型：白血病37例，骨髓增生异常综合征22例，多发性骨髓瘤16例，真性红细胞增多症20例，其他21例。

1.2 方法

从抗菌药物指征（即是否存在感染），是否行细菌培养和药敏试验，病原菌分布情况，对使用抗菌药物的品种等方面进行统计分析。根据抗菌药物用法用量、联合用药、疗程等，统计不合理用药情况。指导标准[2]：《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗微生物治疗指南》《NCCN癌症相关感染防治指南》。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染诊断、疗程情况

治疗性用药102例，预防性用药14例。其中治疗性用药有感染诊断93例（占91.18%），无感染诊断9例（占8.82%）；感染诊断患者中呼吸道感染74例（79.57%），皮肤软组织感染、血流感染17例。治疗性用药疗程7～63 d，平均疗程（17.45±2.56）d。

2.2 病原菌检测情况

行病原学检查85例（91.39%），病原学阳性67例（78.82%）。以肺炎克雷伯菌为主，占40.3%，与其他病原菌比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 抗菌药物使用频率情况

以阿米卡星（61.21%）、头孢曲松（49.14%）、万古霉素（57.76%）、阿莫西林克拉维酸钾（43.97%）使用频率最高，与其他抗菌药物比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。使用方案上，单独用药48例（41.38%），二联用药34例（29.31%），三联用药26例（22.41%），四联及以上用药8例（6.9%）。

表1 病原菌检测情况比较

表2 抗菌药物使用频率情况比较

2.4 不合理使用药物情况比较

剂量用法不当和疗程过长分别占41.38%，24.14%，与其他不合理表现差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

血液肿瘤患者由于造血系统存在缺陷，治疗中化疗使粒细胞减少，服用免疫抑制剂等造成免疫功能低下，容易引起感染。研究[3-4]指出，当患者出现粒细胞缺乏伴发热时，在明确病原体前，为尽量覆盖所有病原菌，初始使用抗菌药物时要使用头孢类药物，故常将碳青酶烯类作为经验性首选药物。因血液肿瘤患者血液动力学不稳定，或伴有严重感染等情况，常加用万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗菌药物。故抗菌药物单独使用的情况较少，以二联或多联使用更常见。

表3 不合理使用药物情况比较

本研究结果显示，血液肿瘤抗菌药物使用中多数有使用指征，无感染诊断患者中影像学等提示有肺部感染；预防性用药14例，无感染诊断9例，分析原因为患者免疫力低下，感染症状和体征不明显，难以找到病原菌或感染灶，此时发热可能是唯一征象[5]。文献[6-7]报道，发热是所有感染的共同特点，结核性感染、病毒、肿瘤进展等均可引起发热，故应注重病原学检查。结果显示，行病原学检查85例，阳性67例，占78.82%，检测率未达到100%，与部分患者认为采血会造成贫血有关，针对此应加强宣教。

在病原菌分布上以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌常见，这和报道[8-9]是一致的，说明目前医院感染中仍以革兰阴性菌常见。本研究结果疗程为7～63 d，较报道[10-11]明显偏长，分析原因可能是血液肿瘤患者经过多次化疗后中性粒细胞下降，影响抗菌药物发挥作用；长期卧床造成排痰不畅，使药物疗效下降；同时出现血流感染，治疗棘手，使疗程增长。

本研究中，不合理使用抗菌药物29例，占25%，较报道[12]偏高，可能与纳入样本量和纳入标准不同有关。在不合理使用表现上主要是剂量用法不当和疗程过长，如卡泊芬净作为经验性常见抗菌药物，中度肝功能不全时（即Child-pugh评分在9分以上）建议剂量减少至35 mg，而非加用护肝药物；阿莫西林克拉维酸钾每日最大剂量为2.4 g，头孢曲松每日最大剂量为4 g，单次计量过大。阿奇霉素等大环内酯类药物疗程过长，对呼吸道感染疗效显著，静脉用药的疗程一般为7～10 d，静滴2 d后应改为口服，否则容易诱发不良反应。不良相互作用主要是抗菌药物和化疗药物同时使用加重毒性反应，如伊曲康唑和长春新碱。换药不当主要是随意加用万古霉素等药物，而未结合药敏试验结果选用。

综上，平顶山地区血液肿瘤患者抗菌药物使用基本合理。使用抗菌药物应正确掌握用法用量，结合患者的病理和生理特点调整给药剂量；在疗程上不宜过长，避免产生耐药性，正确掌握抗菌药物半衰期，避免产生蓄积[13]；应重视细菌培养和药敏试验，正确留取标本，及时多次送检，根据结果及时调整抗菌药物；应关注肿瘤治疗药物和抗菌药物之间相互作用，避免毒性反应。