关注人群健康 加强慢性非传染性疾病社区筛查与管理

赵根明　赵琦　姜永根

关键词：慢性非传染性疾病；社区筛查；慢性病管理

中图分类号：R181.2+2 文献标志码：A

慢性非传染性疾病（chronic non-communicable diseases，NCDs，以下简称“慢性病”）是起病隐匿、病情迁延、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且不易治愈的一类疾病总称[1]。常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病等。随着人口老龄化加重，城市化进程加快，传统饮食习惯及生活行为的急剧变化，慢性病已发展成为全球面临的重要公共卫生问题[2]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在《2014年全球非传染性疾病现状报告》中指出，慢性病仍是全球最主要的死因，2012年因其所导致的死亡人数多达3.800万，占总死亡人数的68%，其中超过40%为70岁以下人群的“过早”死亡[3]。在我国，因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的86.6%，其导致的疾病负担占总疾病负担的70% [4]。我国先后出台了一系列慢性病防治方针和政策，将慢性病纳入基本公共卫生服务项目 [5]。 2017年1月22日，国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中明确指出：到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%； 到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群、全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%；逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病的疾病负担[6]。然而，在对1990—2015年中国全国及各省份四类慢性病早死概率分析中发现，全国约有2/3的省份与实现“健康中国2030”的目标（慢性病早死概率下降30%）尚有相当的距离。实现“健康中国2030”目标，2030年早死概率较高的青海和西藏应分别下降至20.17%和18.12%，而上海和北京则应分别下降至5.88%和6.57%[7]。

我国慢性病管理模式主要为慢性病信息监测系统模式、慢性病自我管理模式、社区慢性病健康管理模式和社区慢性病临床路径管理模式等[8]，总体呈现出生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势[9]。社区卫生服务机构具有社会保障性、医疗服务专业性、就诊便利性等特点，是承担初级卫生保健和实施基本公共卫生服务的主要场所[10]。目前，我国的慢性病筛查、随访和管理主要集中在社区卫生服务中心，其作为慢性病的防治平台，具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢性病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势，对提高患者生存质量，改善预后有着非常重要的作用。为此， 本期刊登了7篇来自上海松江区三个社区卫生服务中心关于社区慢性病方面的研究论文，分别从一般人群、高危人群以及患者三类目标人群入手，围绕三级预防的理念，对社区重点关注的高血压、高血糖、高血脂以及慢性肾脏疾病的流行现况、危险因素进行了描述性研究。主要的研究发现如下。

1 高血压

在我国社区高血压管理中，对高血压人群的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy ）检测未做要求， 因此社区慢性病管理医生对辖区内高血压人群Hcy水平及其分布情况知之甚少。王伟等对2016年上海某社区1.161例35～59岁高血压人群Hcy水平和分布进行了分析，发现高血压人群中高Hcy血症检出率为48.06%。 男性、高血压、吸烟史是35～59岁社区高血压人群高Hcy血症的相关因素。 研究认为，社区高血压患者管理中关注重点人群的Hcy水平，可减少心脑血管并发症发生的风险。与此同时，研究团队采用匹兹堡问卷评价了这些高血压人群的睡眠状况，分析发现上海社区35～59岁高血压人群普遍存在睡眠障碍，低质量睡眠率为13.46%，应积极改善高血压人群的睡眠质量，减少因睡眠问题导致血压不稳定，而引发其他健康问题。

2 血脂

血脂异常是引发心脑血管疾病的一个重要危险因素，充分了解血脂异常的影响因素，对于防控心脑血管疾病以及提高人们的生存质量有着非常重要的意义。李静等对6 938名社区常住居民的空腹血清的血脂四项指标[三酰甘油（TG）、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]进行分析，发现该社区常住居民血脂总异常率为58.8%，其中高TC血症、高TG血症、高LDL-C血症以及低HDL-C血症的检出率分别为39.6%、 39.0%、20.6%和 14.6%，超重、肥胖，尤其是中心性肥胖是血脂异常的高危人群，结果提示要加强社区重点高危人群血脂筛查工作，尽早开展高危人群健康教育和行为干预，以减少心脑血管疾病的发生。

3 血糖

空腹血糖异常是介于正常糖代谢和糖尿病的中间状态，流行病学调查证实空腹血糖异常者是糖尿病的高发人群，早期识别，早期发现空腹血糖异常的人群，对糖尿病的預防控制具有重要的意义。郑文娟对社区20～74岁常住居民进行问卷调查和体格检查，发现研究对象中空腹血糖偏高者占9.2%，随着年龄的增长，空腹血糖偏高的患病率逐渐升高，45岁以上患病率增长明显。体质指数（BMI）高、具有中心性肥胖及有糖尿病家族史的人群，其空腹血糖偏高的患病率明显偏高。

4 脂肪肝

糖尿病人中脂肪肝的发病率远高于普通人群，而糖尿病患者合并脂肪肝发生心脑血管疾病的危险性要高于那些不合并有脂肪肝的患者。杨春等对社区体检的597位糖尿病患者B超结果进行分析，发现脂肪肝的患病率为44.9%。BMI升高、年龄增长、中心性肥胖、脂肪肝家族史、糖尿病家族史和糖化血红蛋白偏高是糖尿病合并脂肪肝的相关因素。

5 慢性肾病

近年来，慢性肾病的发病率和死亡率逐年上升，且慢性肾病的病人大多患有合并症或是患有相关并发症如贫血、营养不良和矿物质代谢异常，已成为一个全球性的健康问题。唐刚、周志明等对松江区5.668位社区居民体检中发现，被调查居民中肾损伤、肾囊肿的人数分别为1.106位和439位，患病率为19.5%和7.7%，标化患病率为13.0%和5.2%。肾损伤的患病率随年龄增加而上升。男性肾囊肿的患病率明显高于女性，且患病率随年龄增加而趋于上升。

以上调查由复旦大学公共卫生学院与上海市松江区疾病预防控制中心共同组织实施，得到了上海市高峰计划公共卫生与预防医学重点学科建设的经费支持和国家“精准医学”重大专项“中国华东队列自然人群研究”的部分资助。 上述四个社区调查人群将为作为上海自然人群队列的重要组成部分，相关的调查、检测和检查指标仍在不断丰富和完善中。在今后的几年中，本项目组将对上述人群进行多途径随访， 获取相关危险因素变化和主要慢性病的发病、死亡等随访数据，以掌握上海社区人群各类慢性病的自然史，从而评价国家慢性病中长期发展规划及国家基本公共卫生服务等各类慢性病干预项目的效果， 旨在有效降低上海社区人群慢性病的疾病负担。

参考文献

[1]ROTHENBERG R B，KOPLAN J P.Chronic disease in the 1990s[J].Annu Rev Public Health，1990，11（1）：267-296.

[2]GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global，regional，and national life expectancy，all-cause mortality，and cause-specific mortality for 249 causes of death，1980-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388（10053）：1459-1544.

[3]WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014[EB/OL].（2015-01-20）[2016-06-06].[JP3]http：//www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国疾病预防控制工作进展（2015年）[J].首都公共卫生，2015，9（3）：97-101.

[5]朱成华，邵月琴，张一英，等.慢性病相关防控政策評价历程及实施现状[J].上海预防医学，2016，28（1）：19-23.

[6]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知（国办发〔2017〕12号）[EB/OL].（2017-01-22）.http：//www.nhfpc.gov. cn/bgt/gwywj2/201702/63b05a3bc7814a3686d5d37f0211f8 8c.shtml.

[7]曾新颖，李镒冲，刘世炜，等.1990—2015年中国四类慢性病早死概率与“健康中国2030”下降目标分析[J].中华预防医学杂志，2017，51（3）：209-214.

[8]赵欣.慢病管理的现状与发展方向[J].中国临床医生，2012，40（3）：42-44.

[9]杨亚明，顾月，胡静，等.慢性病常见干预模式的研究进展[J].上海预防医学，2013，25（8）：477-480.

[10]罗秀.慢性病管理中的双向转诊机制[J].川北医学院学报，2013，28（3）：229-232.

（收稿日期：2018-01-16 ）