蜂毒在注射外科的应用（之四）——肩关节病的蜂毒注射治疗

肩关节疾病是常见的关节疾病之一，常常因疼痛功能受限而影响工作和生活。蜂毒治疗具有见效快、疗效显著且持久，副作用小，操作简单安全，是一个值得推广的方法。笔者20多年来治疗诸如肩周炎、肩部肌腱炎、腱鞘炎等肩关节疾病数百例，疗效显著。

一、应用解剖

1.表面标志

（1）锁骨全长几乎全在皮下，外表呈“S”形，外端向后与肩峰相接。肩峰的尖端极易摸到，顺其外缘向后内5cm处，即与肩胛冈相连。

（2）喙突在三角肌前缘深面，恰对锁骨外1/3与中1/3交点下2cm，用指端顺三角肌、胸大肌间的肌间沟，向后下按压，即可摸到。

（3）肱骨头在肩峰下，由前、外两面向外突出，上面被三角肌覆盖，呈圆形轮廓。肱骨头的关节面呈半圆形。

（4）肱骨大结节突出于肩峰的外侧方，为肩部的最外侧。小结节位于喙突尖外侧2.5cm稍下处；若置指端于其上，并同时将肱骨做内外旋转，即可感觉其在指下滑动。

（5）肩胛骨的后面，为肩胛提肌止点。肩胛骨下角、脊柱缘及腋缘均可隐约在皮下摸到。正常时，肩峰、肱骨大结节与喙突均可摸到，三个骨性突起连线呈三角形。

2.肩关节结构

所谓肩关节实际解剖上包括六个部分：

（1）肩肱关节：由肩胛骨关节盂及肱骨头关节面组成。关节间的接触面很浅小，稳定性差，但活动范围大，灵活。

（2）胸锁关节：由锁骨内端连接一侧胸骨柄及同侧第一肋软骨组成。胸锁两骨之间有一软骨盘，借此可以减少运动引起的胸骨震动。 肩关节向各个方向运动，都需要胸锁关节的配合。因此该关节病痛，整个肩部活动都受到影响。

（3）肩锁关节：由肩峰内端与锁骨外端组成。其内端软骨盘到老年时完全分化成丝状，它主宰肩胛骨上下、内外及前后活动。

（4）肩胛骨与胸廓间结构：由肩胛骨内面与胸廓后壁构成。大圆肌、大菱形肌、斜方肌及前锯肌等，对整个肩关节活动起很大作用。

（5）喙锁韧带：连接肩胛骨喙突与锁骨之间的韧带结构。

（6）肩峰肱骨关节：由肩峰下与肱骨头间结构组成。

3.肩关节特点

（1）上肢的肩关节与下肢的髋关节是对应关节，但功能不同。前者活动灵活、范围大，而后者稳定性更好。上肢是由肌肉群和关节与头颈、躯干紧密相连的，活动功能关系密切。

（2）肩关节容易发生僵直，由于肩关节滑膜组织丰富，尤其在关节囊下方，折叠下垂松弛部分，及肱二头肌滑膜鞘，均易发生粘连。

（3）肩关节的各种活动功能都与上述6个关节结构有密切关系，其中任何一个关节或结构发生障碍时，都会不同程度地影响肩关节活动。

（4）肩关节的关节囊比较松弛，其活动的力量主要依靠周围的肌肉，一旦这些肌肉麻痹或瘫痪，可引起关节自然脱位或半脱位现象。

（5）肩关节位置较深，内部发生感染肿胀时，往往不易被察觉出来，这时应当注意检查腋窝及三角肌前后缘。

（6）肩关节疼痛、活动僵直，除其本身疾病外，还可由颈椎病、风湿类疾患及肿瘤所引起。

（7）肩胛骨与胸廓间结构，对顺利完成肩关节完整的活动过程起着重要作用。与肩胛骨附联的肌肉有17块，还有丰富的血管、神经支配，其中肩胛上神经的特殊解剖分布与路径，往往为肩关节疼痛的一个很隐蔽的原因。

二、肩部蜂毒注射治疗的操作方法

1.蜂毒的配制

（1）主药：华北制药有限公司生产的注射用蜂毒（冻干粉）0.5g，用2%利多卡因3～4ml溶解。

（2）维生素B12注射液1ml，混匀。

（3）注射前要做过敏试验。

2.肱骨结节间区注射点

（1）肱二头肌长头结节间沟注射

①适应症：肱二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合症、肩部冲击综合症、肩后伸困难。②体位：仰卧，头转向健侧。③体表标志：肱二头肌肌腱，肱骨大结节，肱骨小结节及其结节间沟，喙突，头静脉，三角肌。④操作方法：在肩部前上方相当于三角肌上端内侧缘深处、喙突下外方可摸到肱骨大、小结节的结节间沟，避开静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有肱二头肌长头，针可直接插入肌腱注射。也可在肌腱周围注射，然后将针尖退出少许，改变针尖方向，刺向喙突，在胸小肌止点、肱二头肌短头及喙突下注射。再将针刺入喙突与肱骨头之间的喙肱韧带处注射，必要时再将针头刺入肩关节腔内注射。

（2）肩前关节囊、滑囊注射点

①适应症：肱二头肌腱鞘炎、岗下肌肩前滑囊炎。②体位：仰卧位，肩下垫枕，使肩下略高起。③表面标志：在肩前肿胀压痛区。④操作方法：注射针自喙突外下方、肱骨头前方刺入，先在关节囊壁做扇形注射，同时也可浸润到岗下肌止点处的滑囊。⑤注意事项：穿刺时，不要太近内侧，避免伤及重要血管、神经。

3.肩胛袖区注射点

（1）肩外侧肩峰下注射点

①适应症：岗上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎及肩部肩峰冲击综合症。②体位：仰卧，患肩略高。③操作方法：在肩峰下与肱骨大结节间可以清楚地摸到肩峰下外侧凹陷，其凹陷处即为肱骨头外侧及其附着的肩胛袖。在此凹陷处进针，针尖抵骨后，退出少许可注药，并可在同组织平面做扇形注射。目的是尽量使肩胛袖诸附着点都得到浸润，然后再改变方向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韧带注射。④注意事项：每次注射尽量按照解剖结构进行，不要遗漏，效果会更好。在肩峰冲击综合症中，喙突肩峰韧带所构成的喙肩穹，常为敏感的摩擦撞击处，应重点进行注射。

（2）肩胛岗上肩切迹及岗上肌注射点

①适应症：肩胛袖肌腱炎、冈上肌肌腱炎（钙化）、肩胛上神经炎或嵌压症等。 ②操作方法：先测出肩胛冈全长并找到其中点，在该点上方3cm、肩胛冈前方凹陷处进针。以45°角将针刺入皮肤，在凹陷处即可进入肩胛切迹，回吸无回血、无回气，即可注药。然后再将针向肱骨头方向刺入，做冈上肌注射。每点注入蜂毒0.1～0.2mg。③注意事项：要熟悉解剖结构，避免刺入血管、胸腔。

4.肩胛后方周围注射点

（1）肩胛内上角注射点

①适应症：颈肩综合症、颈部软组织劳损、落枕等。②体位及体表标志：仰卧或侧卧位，患侧朝上，上臂伸直。肩胛骨内上角，肩胛冈，肩胛骨脊柱缘。③操作方法：将肩胛骨内上角定位，检查是否有压痛。由于在两臂或患臂前伸的体位下，肩胛骨突出于皮下，在肩胛内角的压痛点进针，皮肤消毒后，将针刺入，直达骨面后稍退出少许后注入蜂毒溶液1ml，然后针尖向头侧斜刺，即对准肩胛提肌止点及包膜刺入，并注射药物1～2ml。④注意事项：进针角度及深度，避免误入血管和胸腔。

（2）肩胛脊柱缘注射点

①适应症：颈肩综合症、肩胛脊柱缘及其邻近棘突疼痛、肩胛间疼痛。②体位：俯卧，两臂前伸。③体表标志：肩胛骨脊柱缘、肩胛冈、肩胛下角。④操作方法：定位清楚后，将针刺入肩胛骨脊柱缘的上、中1/3交界处，触及骨边缘后注药1ml，使药液顺骨面上浅层筋膜及肌沟浸润，然后将针拔出少许，分别向脊柱缘的上、下方向浸润，可使附着在脊柱缘的肌肉（如大、小菱形肌及其筋膜）得到充分的药液浸润。⑤注意事项：掌握好进针深度，勿刺入胸腔或脊髓腔。

（3）肩胛腋窝缘注射点

①适应症：肩周炎、颈肩综合症冈上、下肌腱炎、滑囊炎、肩关节后伸受限。②体位：仰卧或侧卧位。③操作方法：选好穿刺点，确认解剖结构，重要的穿刺点位于肩胛骨颈下、腋窝缘上端处，针尖可触及肩胛骨腋窝上端，在不超过腋窝缘前方的范围内，即可注药。可作扇形浸润注射，这时冈下肌、肱三头肌长头、四边间隙、小圆肌、大圆肌、背阔肌等均可按需要进行注射，必要时还可浸润后方的肩肱关节囊，使肩肱关节后部痉挛的肌肉松弛。④注意事项：针尖勿超出腋窝缘线，避免刺入胸腔。

（4）肩胛冈下窝注射点

①适应症：肩周炎、颈肩综合症、冈下肌腱炎。②体位：俯卧或健侧卧位。③操作方法：肩胛冈中点下方2～3cm处即为肩胛冈下窝部位，其上有冈下肌经过，有时有压痛点存在并较为敏感。可针刺达骨面，进行注射，每次注药0 .5ml。注药前回吸无会血，方可注药。

5.肩关节综合区注射

（1）肩胛胸廓间注射点

①适应症：颈肩综合症、肩周炎、肩肱关节损伤。②体位：俯卧或健侧卧位。两臂前伸，曲肘。③操作方法：俯卧，在两臂前伸曲肘下，肩胛骨显现明显，在患侧肩胛骨内上角稍近中线处进针，待针尖触及肩胛骨内上角深面，针尖滑向肩胛骨内面，紧贴肩胛骨胸廓侧骨面，边进针边注药，直达肩胛骨中心部注药量0.5～1ml。④注意事项：一定要贴近肩胛骨前骨面进针，防止刺入胸腔，边进针边注药，并注意抽吸回血。

（2）肩肱关节注射点

①适应症：风湿或类风湿性关节炎、肩周炎、创伤性关节炎。②体位：患者可端坐于靠背椅上。③操作方法：于喙突内下方、肱骨大结节旁、结节间沟内进针，在肩关节前内方刺入关节囊，进入关节额囊时有轻微突破感，抽后无回血，注药0.5～1ml。

（3）肩锁关节注射点

图1 肩关节注射示意

图2 肩关节注射示意

①适应症：风湿或类风湿性关节炎、肩锁关节损伤。②体位：可同肩肱关节注射。③操作方法：仔细触摸到肩锁关节间隙，检查有无压痛、肿胀、畸形，此关节就位于皮下，很易刺入，刺入后即可注药。在此间隙及周围注药0.5～1ml。

（4）胸锁关节注射

①适应症：胸锁关节炎。②体位：仰卧或端坐位。③操作方法：在关节处进针，注药0.5～1ml，浸润关节间隙及周围。④注意事项：此处紧邻胸腔、大血管及神经，操作要稳准，避免伤及血管、神经及胸腔。

综上所述，根据病人的症状、体征，选择1至数个注射点，大部分会取得良好疗效。