如何建立公平可持续的医疗保障体系——以推进城乡医保整合为契机

(中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029)

自1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)提出建立统账结合的城镇职工基本医疗保险制度，2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，到今年6月国家医疗保障局的成立，近20年来我国医疗保障制度建设取得举世瞩目的成就，在具有13.6亿多人口大国，稳定持续保持了医疗保险的全民覆盖，基本医疗保险的待遇水平稳步提高，在就医看病问题上人民群众得到实实在在的实惠和好处。特别是党的十八大以来，按照党中央国务院的部署，医疗保障制度改革在关键领域和重要环节取得突破性进展，整合城乡居民基本医疗保险制度，全面推行城乡居民大病医疗保险制度等重大改革举措，为健全完善城乡统筹、公平可持续的医疗保障制度体系奠定了基础。站在新时代医疗保障制度改革的新起点，深入学习理解习近平总书记提出的“民生领域还有不少短板，群众面临不少难题。”其中的一大难题就是群众在医疗保障方面的难题。制度城乡分割、经济新业态下部分就业群体尚未应保尽保，筹资机制不健全、制度的公平性和可持续性等面临不少矛盾、困难和挑战。党的十九大作出了我国进入中国特色社会主义新时代，社会主要矛盾已经发生了根本转变的重大论断。在新时代需要在统筹推进城乡居民基本医疗保险制度整合基础上，着眼于我国医疗保障制度的公平和长期可持续发展，健全完善中国特色的医疗保障制度体系。

1 制度体系存在不足

经过近40年的改革，我国的社会保障已经初步形成了以社会保险、社会救助、社会福利、优抚安置等为主要内容的制度体系。从这一制度体系看，涉及医疗保障的内容除了基本医疗保险作为国家保障主体制度外，还有面对残疾人、社会收养人员、老年生活护理，及社会救助层面的医疗救助体系，享受低保人员、城乡特困人员的医疗救助，以及补充性的商业健康保险、军人的医疗保障等内容(见图1)。

图1 中国社会保障体系基本构架

今年3月国务院机构改革方案中规定的国家医疗保障局主要职责是整合分散在人力资源社会保障部、原卫计委、国家发改委、民政部四个部门的相关医疗保障职能。从整个制度体系上看，主要还是将分散在人力资源社会保障部、原卫计委和民政部的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助，集中由医疗保障局统一管理。显然，这还不足以将事关群众的医疗保障问题全部囊括。如民政部门管理的社会福利性的医疗保障、《社会救助暂行办法》所规定的享受最低生活保障人员或家庭的医疗救助，城乡特困人员的医疗救助等社会救助范畴的医疗救助，工会、残联等设立的医疗救助，以及商业健康疾病保险计划等，尚未纳入国家医疗保障局的职责范围。这可能导致将来我国医疗保障在社会保险型的基本保障层面，制度和管理机构是统一的，但在社会福利、社会救助和包括商业健康疾病保险在内的多层次医疗保障体系上(见图2)，还存在欠缺。多头管理、资源分散、相互交叉同时又重叠，以及基本保险和补充保险的界限不清、功能模糊的状况依然难以改观。多渠道来源的医疗保障资金的管理、使用还会不同程度分散在多个部门，重复保障、保障不足的矛盾和问题依然存在。

图2 中国多层次的医疗保障制度体系

2 基本医保制度有短板

从目前的基本医疗保险制度模式看，也需要进一步深化改革。目前我国基本医疗保险分为职工和居民两大制度模式，前者是以缴费为主要筹资渠道的社会保险模式，遵循权利和义务相对应；后者虽然目前政府补助占了筹资的大头，但从设计思想上也是遵循了社会保险的基本规则，政府为居民承担了单位的相应缴费责任。两种制度的覆盖人群是按照是否就业和是否有工资性收入来区分，用人单位和劳动者签订劳动合同、建立劳动关系，或者按灵活就业人员等方式参加职工基本医疗保险，在校学生及其他城乡居民等参加居民基本医疗保险。这种制度安排，其所覆盖的人群理论上是清晰明确的，但现实中这两类人群的分类和应当选择参加的制度却难以确定。尤其是随着新就业形态的蓬勃发展，根据我们的调查研究，目前大约有30%的人群(主要是新业态从业人员、个体工商户、灵活就业人员和农民工等群体)，在参加基本医保制度的选择上处于徘徊状态，并成为各地中断参保缴费、不参保不缴费，以及逆向选择(主要是本该参加职工医疗保险而实际选择参加了居民医疗保险)参保缴费等的重要原因。

国家统计局统计年鉴数据显示，2016年我国总人口为138271万人，各类就业人口77603万人，其中城镇就业41428万人。非劳动力资源和非经济活动人员(主要是离退休人员、在校学生等)累计57577万人。但参加职工基本医疗保险的只有29532万人(含退休人员7812万人)，据此推算实际参加职工医保人数仅占全部就业人数的38%、占城镇就业人口的71.28%，按照基本医保全覆盖推算，近30%的城镇就业人员参加了居民医保。综合各地调研，医疗保险扩面和应保尽保的难点和矛盾，就是这30%的城镇就业人口，以及3亿多的农村就业人口如何参保、参加城镇职工还是居民的医疗保险制度问题。

目前，我国面对国际贸易摩擦及国内供给侧结构性改革深化的双重叠加的挑战，当前和今后较长时期，新业态经济带来的新的就业形态，如自主创业、自由职业、多重职业或兼职就业等形态从业者越来越多，成为常态化。这些就业群体表现出就业形式多元化，他们不同于传统的单纯靠出卖体力的打工者或小商小贩，有相当部分就业者是高端中端专业技能人才、计算机软件人员和金融从业人员等。临时工、季节工、自由职业、众包就业、网店就业、创业就业等新职业不断涌现。特别是就业的无雇主化，用工单位与劳动者之间不构成劳动合同法规定的劳动关系、劳务关系或其它雇佣关系，劳动者对平台的人身依附性较弱，用工管理去雇主化、去组织化，双方之间更像是合伙人、合作者、利益共同者的关系。劳动供给自主化，选择什么时间、什么地点、做什么工作完全可以由自己决定，“网络平台+个人”的就业模式，表现出“自带优盘、随意插拔”，分时就业、随时就业、多重职业、体验就业等特征。在这种情形下，原来按照“单位+职工”或者无就业城乡居民设计的职工基本医保和城乡居民参保模式，对上述人群出现参保空白地带。根据国家统计局和原国家工商行政管理局统计资料，2016年城镇私营个体就业人员达到20710万人，超过城镇单位就业人员(2016年城镇单位就业人员为17888万人)，并且城镇个体私营就业人员未来还将继续增加，新业态下的灵活就业人数也将随着数字经济和共享经济的迅猛发展而迅速增加。这种新型就业方式，给按职工和居民分类的基本医疗保险制度的依法扩面参保和应保尽保带来巨大挑战。医疗保险的这种非此即彼的制度模式，很难适应新业态下的从业人员参保。从部分地区全民参保登记计划的数据分析看，这部分人群的一部分人员参加了职工医保，一部分参加了居民医保，还有一部分两个制度都没有参加，成为基本医疗保险全覆盖需要攻克的最后堡垒。但单纯靠社会保险经办机构依法扩面，已经难以实现应保尽保的需要，必须从基本医疗保险的制度模式上改革和完善。医疗保障作为重要的社会经济制度，其最重要的一条基本规则，就是要适应社会经济发展的需要，那些不适应生产力和生产方式的社会保险制度必须改革，才能实现建立城乡统筹的医疗保障体系的目标。

3 思考和建议

按照党的十九大报告提出的全面建立中国特色医疗保障制度的要求，借国家医疗保障局成立之机，加快健全完善公平可持续的医疗保障体系是新时代的要求，也是实现医疗保险全覆盖，保障人民群众病有所医的需要。为此，提出如下几点改革建议。

3.1 进一步整合医疗保障资源

针对在国家医疗保障局成立之后，其职能尚未完全覆盖多层次的医疗保障体系要求的问题，可以考虑在整合城乡居民基本医疗保险制度基础上，将除了军人的医疗保障之外的所有政府部门、社团(工会、残联等)的医疗保障职能(基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等)统一划归国家医疗保障局，实现基本医疗保险基金、社会医疗救助资金或基金、社会福利用于医疗保障的资金等，统一由医疗保障局统筹管理和使用，提高医疗保障基金和资金的使用效率，也为推进多层次医疗保障体系建设创造条件。同时，国家医疗保障局还要参与我国商业健康疾病保险计划的审核、监督，和国家银保监会一起依照法律法规统一监督商业健康疾病保险业务的运行。

3.2 深化基本医疗保险制度改革

经过20多年的改革发展，我国的基本医疗保险制度已相对成熟和完善，但仍然存在不适应新时代下生产关系发展需要的问题。为此建议:一是改革目前的城乡居民基本医疗保险制度，重点在两个方面着手改革。一方面，应将目前的城乡居民 “自愿参保”的政策，修改为依法强制参保。自愿参保在医疗保险制度实施初期是有效的，目的是为防止在医保制度建设上对农民和城镇居民搞强迫命令，把好事办坏。城镇居民医保制度基本沿用了新农合制度模式。但从社会保险的本质属性看，“自愿”参保缴费不利于制度的全覆盖和长期稳定可持续发展以及基金的财务平衡，也不利于培养城乡居民的医疗保险互助共济保障和风险意识，反而可能助长逆向选择的道德风险。应借城乡居民基本医疗保险制度整合契机，在提高财政缴费补助水平和医疗保障待遇水平基础上，将自愿参保改为依法强制参保，并在社会保险法修改中加以确认。

另一方面，应将城乡居民按绝对额筹资缴费补助办法，改为按比例筹资方式。按比例筹资的基数可以考虑用统筹地区的居民可支配收入，筹资比例可以参照城镇职工基本医疗保险单位和职工个人3:1的比例筹资。即政府财政补助和个人或家庭缴费大致按照6%和2%的比例(缴费基数为统筹地区居民可支配收入)补助和缴费。二是针对新业态下的平台就业、个体工商户、灵活就业人员等从业者就业不稳定、工作岗位和地点不确定、收入弹性大的特点，在巩固职工医保和城乡统一的居民医保基础上，建立面对上述就业人群的过渡性基本医疗保险办法。具体可考虑采取只建统筹，不设个人账户或者单位参加基本医疗保险给予适当缴费补贴，以及缴费基数按统筹地区最低工资为基数等办法，吸引和帮助这些从业者参加职工基本医疗保险。

3.3 鼓励统筹地区积极探索实践建立城乡统一的基本医疗保险制度

在整合城乡居民基本医疗保险制度基础上，进一步整合职工和居民医疗保险制度。实现一个制度覆盖所有职工、家庭和人群。在筹资方面，可考虑以家庭为单位，按照家庭的工资性收入、经营性净收入、财产性净收入等缴纳。有单位的就业人员，单位继续按照支付给职工的劳动报酬的一定比例缴纳基本医疗保险费。无雇主的从业人员只缴纳统筹基金费用。城乡居民的缴费按照统筹地区居民可支配收入为基数，参照职工医保单位和居民的缴费比例缴费，政府财政承担居民单位缴费的责任。同时，政府继续给无就业能力的居民或在校学生等及困难家庭和特困人群给予一定缴费补贴或全额代缴等。税务部门统一征缴医疗保险费为这一制度改革创造了条件。