10例热射病患者的临床治疗和护理

周亚美

当人体长时间处于高温、闷热、无风的环境时，会造成体温调节中枢功能的改变进而导致不同程度的相关疾病，主要包括热痉挛、热衰竭和中暑三大类[1,2]。热射病是中暑中最严重的类型，可分为劳力性热射病（exertional heatstroke，EHS）和非劳力性热射病（nonexertional heatstroke，NHS）。EHS主要在高温（≥32℃）、湿度大（≥60%）和无风的天气进行重体力劳动或剧烈运动后数小时发病，患者多为平素健康的年轻人等；NHS主要是在高温环境下自身体温调节功能障碍，患者多是居住在拥挤和通风不良环境的城市老年体衰居民[3-6]。该病急性期症状包括高热无汗、皮肤干烫、剧烈头痛，精神异常、抽搐，严重时休克、昏迷、肾功能不全，甚至出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome, ARDS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。随着城市化的发展，“温室效应”的加剧导致夏季热浪频繁袭击，热射病的发生率和病死率也在不断上升。武警后勤学院附属医院2017年6-7月共收治10例热射病患者，现将其治疗及护理措施报道如下。

1 热射病患者临床资料

10例热射病患者，男9例，女1例，年龄19～73岁；包括7例EHS和3例NHS；7例EHS分别为战士、农民工、环卫工人、保安等从事强体力劳动者；另外3例NHS均是生活在拥挤城市的居民，既往有高血压、冠心病、肺肿瘤等基础病史，身体素质较差。所有患者入科时均出现不同程度的意识障碍、体温升高。其中2名战士意识障碍较轻，入院时谵妄、肌张力高、不能言语、大汗淋漓，及时给予吸氧、降温、输液后意识障碍得以改善、能够自主回答问题，但其中1例出现横纹肌溶解症，3 d后肌酐、尿素氮、尿酸水平升高导致肾功能受损，积极采取连续血液净化、药物治疗等措施，2例均康复出院。其余8例为重度热射病患者，入科时昏迷，出现高温、休克、抽搐、消化道出血、肺水肿、脑水肿等症状，给予经口气管插管呼吸机辅助通气，其中6例行连续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venous hemofiltration, CVVH）治疗，1例发生心脏骤停行心脏复苏术，1例发生DIC，最终4例死亡（2例家属放弃治疗），存活4例中有3例留下神经性后遗症。

2 治疗及护理措施

2.1 尽早快速物理降温 10例患者入院时均出现体温升高，7例超过38.5℃，其中3例达到40.5℃以上，遵医嘱立即给予降温治疗，首先给予非侵入性物理降温，包括：（1）降低室内温度，调节室温18～24℃，用冰水擦浴四肢；（2）大动脉处（腋下、颈部、腹股沟等）放置冰袋，每1 h更换冰袋位置防止冻伤；（3）6例使用冰毯机物理降温，其中2名战士由于体温低于38.0℃和2例NHS因为高龄伴有心脏功能疾病所以未采取此措施；（4）运用冰帽既可物理降温，也可起到脑保护作用。经过非侵入性物理降温1 h后5例体温逐渐下降，但仍有4例降温效果不佳，体温仍高于38.5℃，立即联合侵入性物理降温：（1）给予动或静脉处输入4℃晶体液（复方电解质葡萄糖MG3液、0.9%氯化钠液等）800～1000 ml；（2）用4℃冰盐水洗胃或灌肠，其中有3例胃出血患者也起到很好的止血作用。此外1例运用“冬眠合剂”（哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg、氯丙嗪25 mg）肌肉注射来抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而变化，此过程中密切观察患者的呼吸和血压，并给予经口气管插管呼吸机辅助通气。最终，通过各种降温措施取得很好的救治效果，但不管哪种物理降温方法在整个降温过程必须密切监测患者体温和皮肤末梢变化，同时注意防冻伤。

2.2 及时吸氧，给予氧疗 早期氧疗是热射病治疗成败的一项重要措施。患者入科时均出现不同程度的意识障碍，2名战士中1例谵妄、不能言语，另1例浅昏迷，但两人无明显缺氧，给予降温、持续鼻导管氧疗后很快意识转清能正确回答问题。其余8例深昏迷伴有全身抽搐、严重低氧血症，给予经口气管插管接呼吸机辅助通气，3例分泌物、呕吐物阻塞气道，给予电子支气管镜下负压吸引，清理气道，保持呼吸道通畅，改善缺氧，缩短机体缺氧时间。

2.3 补充液体，纠正休克 纠正严重的电解质失衡和酸中毒是治疗和护理的重点。患者脱水、电解质紊乱、严重休克是热射病初期救治过程中病死率最高的症状。8例入院时平均动脉压低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即给予抗休克治疗，迅速建立两条以上静脉液路，补充液体量（羟乙基淀粉、0.4%氯化钠液、5%葡萄糖氯化钠、聚明胶肽等静脉滴注），最初3～6 h补足50%的失水量，剩余在6～9 h补足，并根据尿量调节输液量。对于补液过程中血压仍低于90 mmHg者，联合应用血管活性药物（去甲肾上腺素、盐酸多巴胺等微量注射泵静脉泵入），维持血压在正常水平，期间持续进行有创血压监测，根据血压变化调节用药剂量。此外有3例给予血流动力学和中心静脉压监测，根据监测结果在补液过程中反馈患者心脏功能，预防补液过快过多导致的心功能衰竭。

2.4 连续血液净化治疗 此治疗不仅可有效降低体温，纠正水电解质的酸碱平衡，还可清除炎性介质和细胞毒性物质，纠正DIC，阻止MODS的进一步发展；也可很好地治疗横纹肌溶解症，替代肾脏治疗，修复肾脏功能。我科收治的患者中有6例在救治过程中行血液净化治疗，其中1例战士并发横纹肌溶解症，3 d后肌酐、尿素氮、尿酸水平升高导致肾功能受损，持续两周血液净化治疗后，取得良好效果，患者肾功能恢复正常，2个月后康复出院。

2.5 其他治疗 对于谵妄、躁动不安、四肢或全身肌肉痉挛者给予地西泮肌肉注射，根据患者抽搐频次给药，应用呼吸机辅助通气，联合应用镇静药持续泵入维持镇静，同时注意防止舌咬伤、坠床、意外脱管等情况。患者恶心、呕吐时，给予床头抬高30～45°、头偏一侧，留置胃管给予胃肠减压，避免误吸导致吸入性肺炎。除用冰帽或冰袋脑保护外，还静脉滴注20%甘露醇125 ml，2次/d，使其产生强大的抗水肿作用，以达到降低颅内压预防脑水肿的目的。对于有出血的患者，密切监测出血部位和出血量，尽早开始抗凝止血治疗，预防DIC，针对1例并发DIC的患者及时给予补充血容量、血小板、凝血因子等治疗。此外，我科收治的3例重症患者出现胃出血，立即给予去甲肾上腺素加冷盐水、云南白药、凝血酶鼻饲达到了很好的止血作用。另外早期抗感染也是关键，可减少并发症的发生。

2.6 预防宣教 预防热射病最重要一点就是避免高温环境和早期识别中暑。（1）天气炎热时不提倡长时间户外剧烈活动；（2）高温闷热环境工作的群体，如战士、建筑工人等需预防中暑，避免直接暴露在烈日下；及时补充大量水分，尤其是淡盐水。（3）保持室内温度适宜，空气新鲜，合理应用空调，避免室内外温差太大，影响体温调控。（4）多用温水洗澡，可使用藿香正气水、风油精等药品。（5）合理饮食，饮食清淡，多食用水果蔬菜，常饮用降热祛暑粥如绿豆粥等，预防中暑。（6）早期发现，早期干预。早期识别中暑对改善热射病患者的临床症状十分必要，并有助于预防疾病进展，所以当人体长时间处于高温环境并出现头晕、恶心、呕吐、大汗淋漓、神志恍惚、体温升高等症状时，应立即脱离高温环境，到阴凉通风处仰卧休息，并及时采取降温措施；如发生昏迷抽搐应及时送往医院，并监测体温。

3 小 结

热射病是一种严重威胁生命的疾病，因其高致死和高致残的特点，成为临床重点关注的问题，这同时也给热射病的防治带来新的问题和挑战。我科收治的10例热射病患者中最终4例死亡、3例留有神经性后遗症，治疗效果不甚理想，说明目前的治疗及护理水平还很不完善。主要原因有：（1）降温设备不充足，由于科室只有2台冰毯机、一个冰帽，因此热射病患者增多时由于设备欠缺，不能达到最佳的降温治疗，不利于脑保护和减少并发症的发生；（2）科室环境条件的局限，未能单独建立亚低温治疗室。迅速应用亚低温能迅速有效减轻脏器损伤程度、改善热射病患者全身情况及预后，是治疗热射病的重要措施。刘辉等[7]曾将28例热射病患者分为亚低温治疗组和非亚低温治疗组（延迟降温组），比较两组病死率和升压药的使用时间，发现亚低温治疗组和非亚低温治疗组病死率分别是0.0%和25.0%，前者使用升压药的时间明显短于后者。因此，在未来热射病的治疗中应创造更好的条件和设施将亚低温治疗充分发挥应用于热射病治疗中，以达到减少病死率和致残率目标。此外，对于热射病，应坚持预防为主，避免长期处在高温环境，并通过早期识别中暑，及时补充水分、调节饮食等多种手段加以预防。

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