原发性甲状旁腺功能亢进症合并甲状腺乳头状癌1例

朱泊羽，高 飞，王宏宇，徐 春

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hpyerparathyuroidism，PHPT）和甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在临床上并不少见。PHPT为第三种常见的内分泌疾病，其中甲状旁腺瘤占75%～85%。PTC为最常见的内分泌恶性肿瘤，占甲状腺癌的70%～80%。但由于这两种疾病组织来源不同，同一患者同时出现两种疾病的情况，临床比较少见[1,2]。笔者回顾性分析武警总医院收治的1例PHPT合并PTC的病历资料，现报道如下。

1 病历资料

患者，女，44岁，因乏力、恶心、呕吐20 d入院。查体未见明显异常。既往体健，月经规律。入院查血常规、肝肾功、血糖、甲功、血清皮质醇、性激素均未见异常。电解质：钾、钠、氯正常，血钙2.88 mmol/L（正常值2.1～2.7 mmol/L），磷 0.50 mmol/L（正常值 0.8～1.6 mmol/L），碱性磷酸酶 270 IU/L（正常值15～112 IU/L）。同期24 h尿电解质：尿钙8.5 mmol/24 h（正常值 2.5～7.5 mmol/24 h），尿磷 54.6 mmol/24 h（正常值23～48 mmol/24 h），尿肌酐8.62 mmol/24 h。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）650 pg/ml（正常值 15～65 pg/ml），骨钙素 137.5 ng/ml（绝经前正常值 11～43 ng/ml），总Ⅰ型胶原99.26 ng/ml（正常值19～84 ng/ml），降钙素＜2 ng/L（正常值0～28 ng/ml）。双肾B超：正常，未见钙化。垂体核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未见明显异常，胸正位X线片未见异常，肾上腺计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）未见明显异常。甲状腺彩超示：多发结节，左叶中部、峡部及右叶各有一直径1～2 cm结节，边界欠清，形态不规整，内可见点状强回声，其内及周边可探及血流信号。甲状腺核素扫描显示：甲状腺左叶冷结节，右叶放射性分布略显稀疏。甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（methoxyisobutyl-isonitrile，MIBI）显像：甲状腺右叶上级部位放射性浓聚灶。初步诊断：（1）PHPT，（2）甲状旁腺腺瘤，（3）甲状腺结节。转入外科行右侧甲状旁腺切除术及甲状腺结节切除术。术中病理显示右侧甲状旁腺腺瘤，双侧甲状腺癌。遂行颈前肌群+左侧甲状腺+甲状腺峡部+右侧甲状腺大部及周边脂肪组织切除，完整切除右侧甲状旁腺。术后病理：右侧甲状旁腺腺瘤，双侧PTC并颈部淋巴结转移。患者术后乏力等症状缓解，血钙、血磷恢复正常。给予左甲状腺素钠抑制治疗，定期复查。

2 讨 论

PHPT是由甲状旁腺腺瘤、增生或癌引起PTH自主性分泌过多而导致的以钙磷代谢紊乱，骨、肾病变为主要临床特征的疾病。当存在骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的一项或多项时，再加上血钙、PTH增高，可定性诊断[3]。患者以乏力，反复恶心、呕吐为主要症状，血钙升高，血磷降低，同时PTH升高，支持PHPT诊断。因为多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）常伴有PHPT，所以PHPT确诊后应明确其是否为MEN。其中MEN-1的甲状旁腺功能亢进症与散发性甲状旁腺功能亢进症存在一些不同：（1）MEN-1的PHPT较散发性PHPT发病年龄早；（2）二者甲状旁腺病理学不同，对MEN-1患者甲状旁腺探查时发现多个甲状旁腺增大，且增大程度极其不均匀，而散发性PHPT通常为单个甲状旁腺瘤；（3）二者手术后结局不同，成功进行甲状旁腺次全切手术的MEN-1患者在术后随访10年中，约50%的甲状旁腺功能亢进症会复发，而散发性PHPT术后复发很罕见；（4）MEN-1的甲状旁腺功能亢进症几乎不会进展为甲状旁腺癌[4]。此患者垂体MRI、胸部X线、肾上腺CT未见占位性病变，血清降钙素、皮质醇、性激素、甲状腺激素水平正常，甲状旁腺99Tcm-MIBI提示甲状腺右叶上级部位放射性浓聚灶，结合病理结果，诊断：PTPH，甲状旁腺腺瘤。

超声检查是甲状腺癌的首选方法。甲状腺癌超声特点：低回声、实性、边缘模糊或不规则、微钙化、血供丰富等，边界模糊可能是向周围组织浸润的标志[5]。本例患者甲状腺彩超提示：甲状腺低回声结节，边界欠清晰，形态不规整，内见点状强回声，结节内可探及血流信号。以上几点均符合甲状腺癌的特点，术后病理证实为双侧PTC并颈部淋巴结转移。

PHPT合并PTC临床比较少见，其发病机制不清楚。国外文献[6]报道60例甲状旁腺功能亢进手术患者，其合并乳头状癌9例，发病率达15%；而北京协和医院回顾分析1983—2011年诊断为PHPT的337例患者临床资料得出，合并PTC仅3例，发病率不足1%[7]。分析其可能原因：首先，并不是所有PHPT均需手术治疗，许多无症状PHPT未手术治疗而是药物治疗或随诊；其次，甲状旁腺手术中并未全行甲状腺探查。

PHPT合并PTC的发病机理不清楚，有研究者认为两者并无明确相关性，由于甲状旁腺细胞来源于外胚层，甲状腺滤泡上皮细胞来源于内胚层，二者无共同的组织学基础。也有学者认为颈部照射史可能是其共同的发病基础[8]，还有人认为甲旁亢所致的高PTH、高钙血症、继发性降钙素的分泌增多、内皮生长因子等[9]共同作用于甲状腺，导致PTC的发生，但以上观点都缺乏有力的证据。

总之，PHPT合并PTC虽少见，但在临床中仍会遇到，因此，在临床工作中需提高警惕，对于PHPT患者应进行甲状腺的影像学检查，术中常规探查甲状腺，以减少漏诊。

[1]Vysetti S, Sridhar P, Theckedath B, et al. Synchronous papillary thyroid carcinoma and primary hyperparathyroidism: diagnosis and managemnt issues [J]. Hosp Pract（1995）, 2012, 40（4）: 16-19.DOI: 10.3810/hp.2012.10.998.

[2]Javadi H, Jallalat S, Farrokhi S, et al. Concurrent papillary thyroid cancer and parathyroid adenoma as arare condition: a case report[J]. Nucl Med Rev Cent East Eur, 2012, 15（2）: 153-155. DOI:22936512.

[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（3）: 187-198. DOI: 10.3969/j.issn.1674-2591.2014.03.002.

[4]孔 晶， 王 鸥， 邢小平. 遗传性原发性甲状旁腺功能亢进症[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2016, 9（3）: 314-322. DOI: 10.3969/j.issn.1674-2591.2016.03.016.

[5]中华医学会内分泌学分会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华核医学与分子影像学杂志，2013，33（2）:651-652. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2013.02.003.

[6]Gul K, Ozdemir D, Korukluoglu B, et al. Preoperative and postoprative evaluation of thyroid disease in patients undergoing surgical treatment of primary hyperparathyroidism [J]. Endocr Pract，2010, 16（1）：7-13. DOI：10.4158/EP09138.OR.

[7]周 颊，李 伟，王 鸥，等. 原发甲状旁腺功能亢进症合并甲状腺乳头状癌的诊治[J]. 基础医学与临床，2013, 33（11）：1489-1492.

[8]Krause U C，Friedrich J H, Olbricht T, et al. Assoiation of primary hyperparathyroidism and non-medullary thyroid cancer [J]. Eur J Surg, 1996，162（9）: 685-689. DOI: 8908448.

[9]Fedorak I J, Stalti G, Fulton N, et al. Increased incidence of thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism :a continuting dilemma [J]. Am Surg, 1994, 60: 427-431. DOI:8198334.