1例类风湿性关节炎合并下肢静脉性溃疡患者的护理

杨 利

（泰州市第二人民医院，江苏 泰州 225500）

类风湿性关节炎是一种常见的慢性疾病，主要是由于腐蚀而导致人们的关节出现损伤从而出现病变，以至患者出现全身性的免疫疾病[1]。这种自身免疫性疾病也是引起下肢静脉溃疡的病因之一[2]。而下肢静脉性溃疡则是外科的一种常见疾病，该疾病是一种常见的并发症，该疾病的发病率为0.3% ～2.0%[3]，虽然该疾病的发病率较低，但是该疾病的复发率较高，高达60% ～70%[4]。2015年01月本人在无锡三院门诊伤口治疗中心护理了一例类风湿性关节炎合并下肢静脉溃疡患者院伤口护理，根据伤口评估情况，经过清创、处理感染、湿性平衡等治疗，同时还要采取全身性的综合治疗，疗效显著。现报告如下。

1 一般资料

患者，男，70岁，退休工人，患者4年前双下肢出现皮肤破溃，于当地多家医院就诊，行清创换药治疗，创面恢复一般。于2014年4月来本院就诊，经门诊定期换药后创面收敛愈合缓慢，伴复发，现患者双下肢无水肿，可见迂曲的静脉，有色素沉着，足背动脉搏动好，双足温暖，仍有四处皮肤破溃未愈，创面成纤维化，于2015年01月13日诊断为“双下肢静脉性溃疡，类风湿性关节炎”收住入院，患者全身营养状态良好，BMI指数22.6。患者既往有类风湿性关节炎13年，自行口服强的松5mg qd、美洛昔康7.5mg qd，有吸烟不良嗜好。四肢状况：双手关节软组织呈对称性肿胀、僵硬，掌指关节脱位、强直，尺侧偏斜，活动受限，双足拇指外翻畸形。01月16日在局麻下行左下肢扩创植皮术，创面植皮区100%存活。于01月23日出院，门诊换药随诊。术前双下肢细菌培养报告示：阴沟肠杆菌，遵医嘱予补液抗感染治疗。1月21日右下肢请本院的伤口护理专家会诊：

局部评估：伤口类型为下肢静脉性溃疡，部位：右小腿外侧下段近踝部2个伤口（上1，上2），右足外踝下方1个伤口（下），大小：上1：2*1cm，上2：1*1cm，下：0.5*1.5cm，基底颜色：上2：50%黄色组织，50%红色组织；上1和下均为100%红色组织，渗出液为脓性，量中等，无异味，伤口无潜行与窦道，伤口周围皮肤红肿、干燥、色素沉着，患者换药时疼痛，疼痛评分5分。

2 护 理

2.1 局部伤口处理

此类伤口由于出现血液供应不足而出现坏死的情况，如此便会造成患者的创面基底以及其边缘的覆盖区出现坏死的情况，所以伤口处理的重点为去除坏死的组织，同时清洗伤口。具体的方法：①根据创面情况，先用碘伏消毒伤口，然后用0.9%氯化钠注射溶液冲洗伤口，可以采取镊子夹起患者的坏死组织，同时还需要剪去患者的黄色腐肉部位，以此来清除患者的坏死组织，暴露肉芽组织。期间动作要轻柔，避免患者疼痛及出血。②根据伤口评估结果，含银敷料是一类新型的用于治疗伤口的药物，可以有效地控制伤口的微生物负荷，从而促进患者的伤口进一步愈合[5]。内层敷料选用藻酸盐银[6]进行伤口填充，既可以利用银离子控制感染，又可以吸收渗液，创造一个湿性的环境达到自溶性清创的效果，同时可以促进上皮爬行。外层敷料使用无菌纱布覆盖，绷带固定，患者自己回家行压力治疗。01月23日，伤口内层敷料比较干燥，嘱其延长换药时间，而且周围皮肤比较脆弱，为了防止换药时造成二次损伤，在藻酸盐银敷料外加用油纱，外层敷料继续选用无菌纱布加绷带固定，自行压力治疗。

2.2 全身支持

2.2.1类风湿性关节炎综合护理

对患者的饮食进行控制，保持饮食清淡，避免使用高蛋白及高油脂的食物，避免发胖，居住环境应该通风，注意保暖避免受凉，适度的锻炼。注意要由专业的护理人员给患者讲解锻炼的方法，锻炼是主要以主动锻炼为主，注意不可操之过急，要懂得循序渐进，运动强度从弱到强，运动时间要从短到长，运动的部位要从大关节到小关节，运动的次数也要逐步增加。避风寒，以防引起外感，遵医嘱用药，切勿私自停药或减药，避免反弹加重基础疾病的病情。

2.2.2下肢静脉疾病的护理

加压治疗是下肢静脉溃疡保守治疗的重要方法，加压治疗往往应用于治疗溃疡。通过对患者的小腿部位进行加压，来减少患者的静脉反流以及促进患者的血液回流，促进患者的溃疡的伤口的愈合[7]。临床上一般采取弹力袜以及弹力绷带进行加压治疗。体重管理，体重太重会加重双下肢负重和影响双下肢血流，容易引起溃疡难愈或愈合的溃疡复发；适当锻炼比如行走指导并帮助患者避免穿过紧的衣物和跷二郎腿；戒烟，香烟中的尼古丁直接收缩血管，影响血流，烟碱能使血管收缩，增高血液粘稠度，吸烟者静脉溃疡治疗效果不如戒烟者号，故要求患者严格戒烟；避免盘腿而坐或长时间站立，这两种姿势都会影响下肢血液循环。

2.3 心理干预

由于类风湿性关节炎和下肢静脉性疾病同时影响伤口的愈合，因担心伤口长期不能愈合，病人往往产生失望、抑郁、焦虑心理，因此我们要做好与病人及家属的沟通，护理人员要帮助患者充分了解自身疾病，包括疾病的发展过程、治疗方法以及治疗效果等方面，同时还要劝导患者采取积极的治疗，不可以随意对康复丧失失望，除此之外，还要将心理问题对患者的病情康复以及生活带来的危害告知患者，如果患者在治疗过程中，出现疑虑，护理人员要耐心地倾听以及解答，了解患者的心理需求，达到消除患者的紧张感以及不安感的目的。同时还要帮助患者树立正确的价值观，树立战胜疾病的信心。

3 结 果

通过十天四次的换药，上2伤口转为100%的红色组织，无脓性渗出，渗出液为淡黄色，伤口边缘内卷得到明显改善，上1伤口缩小至1*0.6cm，伤口周围皮肤保护完好，伤口由复杂伤口转为简单伤口，患者疼痛评分由5分减至3分，较会诊时明显好转。

4 小结

本例患者在伤口愈合过程中使用了合适湿性愈合敷料，尽早清除坏死组织，利于伤口尽早形成新的血管床，有利于新鲜肉芽的形成。在新鲜肉芽形成之后，我们随即采取了银离子敷料治疗，以此来清洁伤口，此方法具有良好的抗菌与治疗效果。注意要将患者的复杂伤口变成简单的伤口，以此方便伤口的愈合。通过本例护理，我们得知患者的伤口愈合是一个综合性的过程，受到多方面的影响。我们需要在处理伤口的过程中，对患者的伤口进行全面综合的评估，同时选取最为合适的换药方法以及敷料药物，必要时要给予患者心理干预以及其他的辅助性的治疗，促进伤口愈合，减轻患者的治疗痛苦。