这些影响医保报销的问题你清楚吗？

吴施楠

2018年5月16日，人社部官网公布了全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的进展情况。总体来看，跨省异地就医的备案人数和直接结算量持续快速增长，定点医疗机构覆盖范围也进一步扩大，结算工作稳步推进。

数据显示，截至2018年4月30日，国家平台备案人数245万，较上年底增加40万。2018年以来平均每个工作日增加4923人。

在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上，跨省异地就医定点医疗机构数量继续增加，数量达到9280家，比上年底增加781家。

同时，基层医疗机构的覆盖范围也在继续扩大，二级及以下定点医疗机构6890家，比上年底增加700家。

截至4月30日，国家平台实现跨省异地就医直接结算共40.3万人次，医疗费用100.9亿元，基金支付61.6亿元，比例为61.1%。

从统计数据可以看出，仅今年前4个月，国家平台实现跨省异地就医直接结算的人数就达到了25.5万人次，平均每日直接结算2125人次，医疗费用62.6亿元，基金支付了38.1亿元。

1—4月份，单日结算最高峰出现在4月23日，当天共结算4338人，医疗费用10995.5万元，基金支付6545.5万元。

随着跨省异地就医结算系统的不断改善和覆盖医疗机构的增加，使用这一功能的人越来越多。但仍然有一些患者对跨省报销的流程和步骤存有疑问。为此，收集了相关问题及人社部给出的官方解释，供大家参考。

1.哪些人能享受跨省异地直接结算？

解答：申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算的人首先要参加基本医疗保险，其次需满足以下四个条件之一。

异地安置退休人员：退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了；

异地长期居住人员：在异地居住生活且符合参保地规定的人员。如到北京等大城市随子女居住，帮助带孩子的老人；

常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作；

异地转诊人员：因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。

全国职工医保、城镇（乡）居民医保参保人员，无论是在异地长期居住还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院，都可以享受医保直接结算。

2.跨省异地就医直接结算流程有哪些？

解答：主要流程共有3步，首先备案，在参保地医保经办机构备案；其次，选定点，选择跨省定点就医的医疗机构；第三，持卡就医，一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医。

3为什么要进行备案，而不是直接持卡就医？

解答：之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件，主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率。群众到省外医院就医，涉及联网结算的主要有两个时间点：

一是办理入院登记时：这是入门，此时患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认。参保地确认以后再传回医院，医院得到参保地确认的信息以后，完成直接结算病人的入院登记。

二是办理出院结算时：患者的信息和相关费用信息需要传回参保地来计算待遇，再传回医院，医院完成与病人直接结算。

建立事先的備案制度，可以精准锁定跨省异地就医人员，极大提升系统响应速度。同时可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成，将基金支付历史记录、个人账户金额，以及最新联系方式等相关信息事先采集起来，将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量消除，这样可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功，有利于老人安心在外居住、患者放心就医。

4.报销标准按照参保地还是就医地执行？

解答：持社会保障卡结算时，依照的医保目录要按照就医地的规定执行，包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。而住院起付线、报销比例、最高支付限额等，仍按照参保地的医保规定执行。

就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

5.为什么会结算失败？

解答：目前导致直接结算失败的问题主要有两个：一是参保人员跨省异地就医前未备案；二是参保人员办理入院登记时未使用全国统一标准的社会保障卡。

为更加方便快捷地享受到直接结算服务，保证直接结算顺利完成，请参保人员熟悉跨省直接结算流程要求，即“先备案，选定点，持卡就医”。