磷酸肌酸钠预处理在防治全身麻醉下骨科手术患者止血带反应的临床效果

殷利军，贾有海

止血带能够减少术中出血，提供良好的手术视野，利于手术操作，缩短手术时间，目前已广泛应用于四肢手术[1]。但在临床实践中使用止血带时出现不良反应的报道也越来越多。有学者发现[2]，增加麻醉深度以及使用麻醉性镇痛药、降压药对止血带高血流动力学反应的治疗效果并不想理。

磷酸肌酸钠（CPS）具有抗氧化、减少氧自由基生成、维持细胞内钙稳态以及改善微循环等作用。临床上CPS已成功用于心脏停搏液中的心肌保护、未成熟心肌保护及充血性心衰等方面[3-4]。本试验旨在通过预先静脉注射CPS，监测术中止血带期间血流动力学的变化以及止血带解除早期动脉血液中的乳酸浓度变化，综合评价CPS预处理对全身麻醉患者止血带反应的防治作用，为临床麻醉管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连医科大学附属第一医院2014年10月至2015年2月间骨科手术患者42例。纳入标准：年龄18～55岁、ASA分级I～II级、择期行骨科手术且需使用止血带的患者。排除ASA分级III～IV级，肥胖、贫血、发热及白细胞增多者；排除有心脏病、糖尿病、高血压、肺部疾病、脑血管疾病及肝肾功能不全等疾病史的或者对CPS过敏者；排除止血带时间＞150 min或者＜60 min者。随机分为对照组（Co组，17例）和CPS预处理组（CP组，25例）。Co组男 5例，女 12例；平均年龄（36.59±11.37）岁；包括上肢手术10例，下肢手术7例。CP组男11例，女14例；平均年龄（42.16±13.26）岁；包括上肢手术15例，下肢手术10例。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法 常规全身麻醉准备。术前禁食8 h，禁饮6h。患者均于术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5mg。入室后常规心电监护，并连接BIS。建立静脉通道，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。麻醉诱导：面罩吸氧4L/min，依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg，插管成功后连接麻醉机，行间歇正压通气（IPPV），氧流量2 L/min，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为10～12次/min，吸呼比为1：2；术中调节呼吸参数，维持PETCO2在32～35 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）之间。麻醉维持：瑞芬太尼与丙泊酚分别按3 ng/ml和3 g/ml的血药浓度靶控输注，并根据情况调解靶浓度，维持BIS值在40～60之间。每45 min静注0.1mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵1次。止血带充气压不低于2倍的患者的收缩压，上肢为30kPa，下肢为60kPa。CP组采用CPS 2g溶于20 ml0.9%氯化钠注射液中，于止血带充气前10 min缓慢静脉注射，推注时间＞4min，而Co组用20ml 0.9%氯化钠注射液代替。术中只输注0.9%氯化钠注射液和羟乙基淀粉（按2：1标准），速率控制在120～180ml/h。止血带期间，若收缩压（SBP）＞160mmHg或舒张压（DBP）＞90 mmHg且时间＞5 min者，静注乌拉地尔0.2～0.5 mg/kg；若SBP＜90mmHg或MAP＜70mmHg且时间＞5 min者，静注麻黄碱6mg/次；若HR＞100次/min且时间＞5 min者，静注艾司洛尔20mg/次；若HR＜50次/min且时间＞5min者，静注阿托品0.5mg。术后苏醒良好并满足拔管指征后拔除气管导管，送病房。

1.3 观察指标 分别于患者入室时（T0）、麻醉插管时(T1)、止血带充气时(T2)、之后每隔 15 min（T3 ～ T8）、松止血带时（T9）以及放止血带之后5min（T10）时点，观察并记录患者的 HR、SBP、MAP、DBP、BIS 值、PETCO2、RPP的变化。并在T2和T10时点采集桡动脉血检测乳酸、pH值、PaCO2。记录术中各种血管活性药的使用及其总量。并记录血流动力学异常[2]（实时SBP超过基础SBP的30%）患者的发生率。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计分析软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征指标比较 两组T4～T10各点HR和RPP差异均有统计学意义（≥2.332，均＜0.05）；两组T10时 PETCO2差异有统计学意义（=2.640，＜0.05）；两组各时点MAP差异均无统计学意义（≤1.515，均＞0.05）。见表 1。

2.2 两组血流动力学、药物使用及乳酸差比较 两组乳酸差有统计学意义（=2.128＜0.05）；两组T10时乳酸值差异有统计学意义（=2.102＜ 0.05）；两组血流动力学异常发生率差异无统计学意义（2=0.038＞0.05）；两组乌拉地尔、艾司洛尔以及阿托品使用总量差异均无统计学意义（=0.841、1.511、1.468，均＞0.05）。见表2。

3 讨论

研究表明，止血带使用时间超过60 min就可能导致明显的缺血-再灌注损伤（IRI）[5]。细胞因子如肿瘤标志物（TNF-a）和白介素-1（IL-1）在使用止血带50 min后开始增加并在67 min时达到峰值[6]。

本研究结果显示，血压在T3～T9较T2有差异，两组各时点MAP差异无统计学意义，且两组血流动力学异常发生率、乌拉地尔、艾司洛尔以及阿托品使用总量比较时均无统计学意义（均＞0.05）。表明所有病例在止血带充气以后，血压开始升高并一直到止血带放气之后才缓解。故本试验的止血带模型符合止血带介导高血流动力学的发展规律[2-3]。理论上 CPS预处理能够为组织提供能量储备，可以改善或者推迟由缺血、缺氧导致的高血流动力学出现。但本结果未能显示 CPS对由止血带引起的高血流动力学具有缓解作用。本研究采用了靶控输注技术，特别是诱导时给予了较充分的舒芬太尼，由此推断，早期充分镇痛及适宜深度的麻醉有助于缓解由止血带引起的高血流动力学反应。

止血带介导 HR加快机制仍不清楚，有研究发现可能与交感神经系统兴奋有关，也有研究认为可能是由体液反应介导的，最终引起HR加快，并持续到止血带放气[7-8]；但其最根本的原因是组织的缺血缺氧导致的细胞损伤。两组HR在T4～T10时间点差异均有统计学意义（均＜0.05）。这可能是由于CPS能够为组织提供能量、减少氧自由基的生成、维持细胞膜的正常功能和细胞内外的钙稳态，进而减轻并推迟了组织细胞损伤的发生。因此，CPS能够改善并延迟止血带介导的HR加快。

表1 生命体征变化

表2 两组血流动力学、药物使用及乳酸差比较

心肌耗氧量与心率、心肌张力以及心肌收缩力等有关。其中以心率及心肌张力影响最大。RPP是心率与收缩压的乘积，可间接反映心肌耗氧量。两组T4～T10时RPP差异均有统计学意义（均＜0.05）。表明 CPS预处理能够减轻止血带引起心肌耗氧量的增加幅度，有利于保护心肌。有研究显示CPS可减轻心肌缺血再灌注损伤，已用于体外循环及缺血性心脏病的心肌保护[9]。

止血带充气8 min后，线粒体内的氧被耗尽，组织进入了无氧代谢期。在随后30～60 min，许多无氧代谢产物如乳酸、K+、CO2等在组织堆积[10]。本研究两组乳酸差异均有统计学意义（均＜0.05）。表明CPS预处理能够为组织提供能量储备，延长了组织对缺血缺氧耐受的时间，相对缩短了组织的无氧代谢时间，故减轻了乳酸增加的幅度。