经阴道子宫肌瘤剔除术对妊娠结局的影响

叶瑞勉

子宫肌瘤目前已经成为我国女性人群中最为常见的生殖道良性肿瘤，其发病率在育龄期妇女中保持在 20%～50%，且呈现逐渐增高的趋势[1-2]。该种疾病虽然为良性病变，但是可以导致患者出现反复的流产和不孕不育，目前被认为是育龄期女性妊娠障碍的主要因素之一。对于尚有生育需求的子宫肌瘤妇女而言，较为合理的治疗方法就是肌瘤剔除术[3]，因此对于该种手术的研究目前已经成为医学界的研究焦点。经阴道子宫肌瘤剔除术在近些年以来逐渐成为被广泛使用的手术方式，特别适合尚有生育要求的子宫肌瘤患者[4]。而该种手术方法对于患者妊娠结局的影响情况，也是对于该种手术进行评价的重要指标之一。因此，笔者选择89例接受经阴道子宫肌瘤剔除术治疗患者的妊娠情况进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2014年 5月至2016年6月在宁波大学医学院附属医院接受经阴道子宫肌瘤剔除术治疗的患者89例。本研究经过本院医学伦理委员会的批准和通过。纳入标准：在本院就诊并使用经阴道子宫肌瘤剔除术；患者在手术后经过病理检查确诊为子宫肌瘤；年龄20～36岁，有生育要求；可以提供完整随访数据资料。排除标准：患者数据资料不全；患者子宫内为恶性病变；患者合并有消化系统、神经系统、免疫血液系统等疾病，可能对研究的结果造成影响；患者拒绝接受经阴道子宫肌瘤剔除术治疗。

1.2 手术方法 全部患者均使用经阴道子宫肌瘤剔除术。对患者进行全身麻醉后，首先将患者摆成膀胱截石体位，对会阴、阴道进行常规消毒，之后充分暴露阴道。将宫颈夹持并向下牵引，选择宫颈和阴道交界处的阴道前壁或者后壁，与宫颈两侧黏膜下位置。将使用0.9%氯化钠注射液稀释完成的肾上腺素或者缩宫素溶液完成注射。在患者的宫颈前方膀胱横沟上方或者宫颈后方穹隆处，将阴道黏膜横向切开，深度为显示宫颈筋膜，并要求向两侧延长到3点与9点方位。之后将阴道前壁或者后壁的切缘提起，紧贴宫颈筋膜，向上分离子宫膀胱间隙到达子宫膀胱腹膜反折处。牵引宫颈，将子宫前腹膜反折或者子宫后腹膜反折充分暴露并剪开，在腹膜切缘中点缝线作为标志点。在阴道前穹隆或者后穹隆将子宫翻出，充分暴露肌瘤，纵行切开子宫肌壁层到肌瘤组织，清晰暴露肌瘤与肌壁之间的界限，使用钝性分离的方法将肌瘤挖出。如果肌瘤体积比较大，无法经过阴道完整剥离，则可以将肌瘤切开，从阴道分次取出。体积较大的肌瘤完成剔除后，将子宫体完全翻出阴道，对肌层内是否还存在小型肌瘤进行探测，并清除。对于大体积肌瘤切除后，对肌瘤包膜进行适当修剪，采用0号可吸收缝线从基底部缝合并止血，将瘤腔闭合后，再将子宫浆肌层的切口进行连续锁边缝合，经检查没有出血后，把子宫放入盆腔。使用2/0可吸收线自两侧向中间全层连续缝合子宫前腹膜与阴道前穹隆黏膜的切口。完成后常规留置引流管和导尿管24 h，并且在手术后常规给予抗生素3 d预防感染。

1.3 观察指标 观察手术情况；并对患者进行为期24个月的随访，统计患者妊娠结局。

2 结果

2.1 患者一般情况和手术情况 本组符合条件患者89例，年龄21～35岁，平均（28.00±5.95）岁，手术前平均妊娠次数（0.85±0.36）次。15例患者具有腹部手术史，其中6例为剖腹产，9例为胆囊切除等外科手术。89例患者的手术指征如下：32例不孕，22例反复流产，14例月经量过大，10例下腹部疼痛，11例为其他症状。

89例患者均成功使用了经阴道子宫肌瘤剔除术，共剔除子宫肌瘤152个，平均每例患者剔除（1.71±0.74）个；子宫肌瘤直径4～7 cm，平均为（5.51±1.36）cm。其中子宫体肌瘤85例，子宫颈肌瘤4例。肌壁间肌瘤132个，浆膜下肌瘤15个，阔韧带肌瘤5个。平均手术耗时为（53.28±14.62）min，平 均 失 血 量（142.35±38.69）ml。均未出现手术后感染，平均住院时间为（5.24±1.24）d。全部患者完成手术后随访，并且恢复良好，月经量恢复正常，未出现残留肌瘤。

2.2 妊娠结局 全部患者进行为期24个月的随访，在随访期间共有69例患者发生妊娠79次，其中自然妊娠56次，人工辅助妊娠23次；不孕患者20例。在不孕患者中，经过检查发现：8例是因为双侧输卵管堵塞，7例是因为排卵障碍，2例是男方因素，3例为不明原因。在全部的妊娠患者之中，1次妊娠59例，两次妊娠10例，最终70次成功分娩，得到活产婴儿 70名，活产婴儿的平均孕周（38.26±1.35）周。所有分娩过程未出现子宫破裂。全部患者在手术后14～28个月妊娠，平均（19.68±3.37）个月。见表 1。

3 讨论

子宫肌瘤目前已经成为了我国育龄期妇女人群之中的高发疾病，该种疾病对于女性的生殖系统功能损伤较大，可以造成宫腔形态的变化，导致子宫功能紊乱，降低受精卵种植率等，造成患者的受孕失败或者形成反复流产等不良妊娠结局[5]。手术对肌瘤进行剔除是对于尚存在生育要求的子宫肌瘤患者较为有效的治疗方法，该种方法虽然可以将子宫肌瘤剔除，但是操作过程比较复杂，对患者造成的创伤大，容易造成术后粘连，直接影响患者的手术后生育能力。而且在子宫肌瘤剔除术后容易遗留子宫瘢痕，再次妊娠后会出现子宫破裂的风险。尽管目前医学界承认不同的手术方式均存在不同的风险和并发症的风险，但是对于存在生育要求的妇女，新式子宫肌瘤剔除术对于患者妊娠结局的影响具有深远的意义。

在2002年，我国首次报道了经阴道子宫肌瘤剔除术的病例[6]。经过多年发展，该种手术方法目前已经成为了对子宫肌瘤患者较为重要的手术方式之一。该种方法优势十分明显，对患者的创伤程度低，安全性高，并不需要特殊的医学设备等已经受到普遍的认可。尽管该种手术方式可以对患者的生育功能进行保留，但是对于经历过该种手术后有生育要求女性的妊娠结局的报道较为少见。目前可以查到的文献仅是Rovio等[7]对16例会阴侧切辅助的经阴道子宫肌瘤剔除术后的妊娠情况进行了回顾性分析。本院开展此项手术的时间相对比较早，本文绝大部分患者在完成手术后均成功妊娠，而且自然受孕的比例较高，此结果提示经阴道子宫肌瘤剔除术之后，患者可以获得较为良好的妊娠能力。本研究中相比于有关文献中所报道的使用腹腔镜进行子宫肌瘤剔除术后妊娠率稍高，这可能与经阴道手术的方法中，是利用医生的手直接碰触子宫，创面的缝合更加紧密，并且可以将一些体积较小的肌瘤剔除，使手术后复发概率降低有关。在该种手术方式下，使用超声对体积较大的肌瘤进行明确定位，在手术中准确的选择切口，将子宫体翻出，使顺利完成手术的关键。而将肌瘤彻底剔除，将创面紧密缝合又是减少并发症和复发，提升妊娠概率的关键。

本文报道完成手术后到首次妊娠的间隔时间略微短于Rovio等[7]的研究，但是剖宫产率稍高。进行剖宫产的指征主要是瘢痕子宫。而且在全部分娩的患者之中，无论是剖宫产还是自然分娩，在妊娠或者分娩过程中均没有出现子宫破裂的现象。此结果提示经阴道子宫肌瘤剔除术的安全性较高。但是本研究由于条件所限，纳入的样本量较少，希望将来有机会进行大规模随机对照研究，对本研究结果进行深入探讨。

综上所述，对有生育要求的患者使用经阴道子宫肌瘤剔除术，有助于获得良好妊娠结局，值得临床推广应用。

表1 患者妊娠情况