院内成人心脏骤停患者心肺复苏成功率的影响因素分析

詹晔斐，陈瑜，许兆军

心脏骤停（CA）指的是心脏射血功能的突然停止，其—旦发生，全身血供将立刻中断。脑部血供中断10s左右会马上出现意识丧失，如果不能在短时间内恢复血供，大脑细胞将发生不可逆转的致命损害导致患者死亡。如何提高CA患者的抢救成功率，一直是急危重症领域研究的重点内容。其中心肺复苏（CPR）是抢救CA患者最重要的紧急医疗手段。本文以启动CPR抢救流程的74例CA患者为研究对象，总结CPR抢救体会，并分析其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2017年7月宁波市第二医院启动 CPR抢救流程进行CA救治的患者（不包括急诊室的CPR）。同一名患者同一就诊时段发生了2次及以上CA，以第一次CA的救治资料为研究对象；同一名患者不同就诊时段发生的CA，每次CA的救治资料均作为一个独立的研究对象。排除家属拒绝CPR者，发现时已僵硬或发现尸斑者，急性创伤者，年龄＜18岁者，非院内急救医疗小组参与抢救者，记录资料不全，无法统计分析者。期间住院患者共61 623人次，抢救患者数为696人，抢救比率为1.1%，发生CA事件，院内启动CPR抢救流程（非急诊科CPR）进行CA救治的患者85例，占所有住院患者的1.4‰。根据排除标准，排除11例，共纳入74例。其中男45例，女29例；年龄23～110岁，平均（69.7±17.3）岁。发病场所：病房外7例（非住院患者），内科病房43例，外科病房13例，重症监护室（ICU）11例。发现者分别为护士46例，医生10例，家属11例，保姆6例，路人1例。基础疾病：心脏疾病15例，肺脏疾病15例，神经系统疾病11例，肾脏疾病15例，其他疾病18例。急救医疗小组参与的CPR病例根据抢救结果分为成功组[经抢救自主循环恢复（ROSC）[1]]和失败组（经抢救自主循环未恢复）。

1.2 方法

1.2.1 成立急救医疗小组 本院是美国心脏协会心血管急救培训中心，是美国心脏协会授权国际培训机构。所有院内急救医疗小组成员均具备高级生命支持（ACLS）资质（部分为ACLS培训导师），并参与本院定期培训。院内急救医疗小组成员：当日值班的ICU二线医生、护理组长、麻醉科医生组成，均具有中级以上职称，5年以上危重症或麻醉专科工作经历。1.2.2 制定呼叫流程 院内如有患者突发心跳、呼吸骤停等危及生命等情况，发现者立即通知总机，启动CPR抢救流程。医院总机立即予电话通知急救医疗小组成员，广播通知上下楼层医护人员前来支援，并联系相关电梯，让电梯待命。急救医疗小组成员携带急救用物，5min内赶到现场。由ICU二线值班医师任总指挥，负责分配任务，确定各项抢救措施的落实等。麻醉师负责气管插管、气道管理。ICU护理组长负责抢救措施的实施。院内急救医疗小组成员遵循ACLS进行抢救，病区医务人员协助抢救并记录。抢救结束急救医疗小组填写“抢救记录单”和“急救事件资料收集表”收集临床资料。

1.3 评价指标 比较两组患者的年龄、性别、发病所在场所、发现者、主要基础疾病及抢救治疗措施等。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（2575）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用2检验；相关因素分析采用二元Logistic回归分析＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 抢救成功27例，成功率为 36.5%。两组年龄，年龄≥65岁的老年人，CA发生场所，发现CA事件者，胸外按压持续时间，使用肾上腺素，肾上腺素剂量差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2 CPR成功率相关的因素 通过Logistic回归分析共得出有意义的相关因素3项，分别为发现者、胸外按压持续时间、使用肾上腺素。见表2。

3 讨论

二十世纪五十年代末六十年代初以“美国人Safar[2]教授确立口对口人工呼吸、Kouwenhoven等[3]报道胸外按压术、Zoll等[4]报道应用电击除颤抢救成功”三大技术作为核心的现代 CPR理论真正对CA抢救产生了深远影响。在现代CPR理论不断被修订和完善的50多年里，其每一步发展都凝结了全人类的智慧和力量[5]。我国院外CA抢救成功率仅1%～18%[6]，院内成功率为30%～37%，24 h存活率仅3.6%[7]。本院由多学科组建的急救医疗小组团队，其分工明确的抢救流程，使得CA抢救模式更加科学、更规范，让院内CPR成功率大大提升，达到36.5%。

尽早让CA患者恢复自主循环是抢救成功的关键因素，因此，尽早发现CA就显得极为重要。本研究发现，CA抢救失败的由护士发现的所占比例异常高，近八成，而由家属及保姆发现的仅为一成左右，如果家属或保姆能时刻守在患者身旁，及时发现CA，尽早启动抢救流程，或许能较大提高CA抢救成功率。

有关胸外按压持续时间的多长能让患者最多收益的研究并不多。Reynolds[8]通过对各研究的总结，认为积极的胸外按压并不能使院外或院内CA患者明显收益。传统研究认为大脑完全缺血时间4～6 min，超过此时限，大脑将会产生不可逆损害。而近年来的研究认为大脑缺血20 min以后仍有可能获得组织上的正常恢复[9]；所以有学者提出超长心肺脑复苏的概念。肾上腺素的用量问题也是临床 CPR研究的一大热点。虽然从来没有大规模随机对照研究证明肾上腺素能使患者获益，但肾上腺素通过a受体的作用强烈收缩血管来提高复苏过程中的冠脉灌注压从而提高CPR效果，因此肾上腺素在 CPR中一直居于一线地位。但近些年有学者认为，肾上腺素能提高ROSC率，但对存活率或出院率及神经功能预后无益[10-11]。本研究显示，失败组肾上腺素组使用率更高，这可能与CA患者病情有关，单使用胸外按压就能ROSC，则不需使用肾上腺素；失败组病情重，则更需要肾上腺素。本研究显示，胸外按压持续时间短，不用肾上腺素的患者，CPR成功率高，随着胸外按压持续时间延长，肾上腺素应用，CPR成功率下降。胸外按压持续时间及肾上腺素的使用是判断转归的重要因素。

表1 成功组与失败组临床资料比较

表2 CPR成功率相关因素的Logistic回归分析