子宫肌瘤微无创治疗新进展

周春霞，郑伟

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，随着年龄的增长，子宫肌瘤发病率增加，50岁女性发病率高达70%～80%；根据肌瘤与子宫壁的关系，子宫肌瘤可分为4类：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。目前临床多采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类法（图1）。子宫肌瘤临床表现多为月经量增多、白带增多、腹部包块、慢性盆腔疼痛、不孕、流产、盆腔周围器官压迫及出血等。

对于无症状的患者可选择期待疗法，定期临床复查；临床有20%～50%的患者表现出程度不等的临床症状，需要进行治疗。临床针对患者症状及需求可选择药物或手术治疗。药物治疗可缓解症状，使肌瘤缩小，但停药后又可重新增大，症状复发，所以手术治疗是最有效的治疗方法。传统的开腹手术创伤大，恢复慢、并发症多；随着医学技术的进步和发展以及患者的需求，微创治疗理念逐渐在临床治疗中起到重要导向作用。子宫肌瘤的微创及无创技术治疗方法逐年增多，因其具有创伤小、并发症少等优点，已广泛被患者接受。

子宫肌瘤的微无创治疗目前临床上主要分为两大类：一是肌瘤切除术[主要有腹腔镜手术、宫腔镜手术、经阴道手术(TVS）]；另一类是缩瘤术或者消融术[主要有子宫动脉栓塞术(UAE）、子宫肌瘤射频/微波消融术（RFA/MWA）、高强度超声聚焦治疗（HIFU）等]。

1 腹腔镜手术

与开腹手术相比，腹腔镜手术在手术创伤、术中视野暴露、术中出血量、手术时间、术后恢复及住院时间等方面均具有明显的优势，已成为症状性子宫肌瘤的常用治疗方式，手术方式主要包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）和腹腔镜下子宫切除术（LH）。

（1）LM：适用于有保留子宫意愿及生育要求的肌瘤患者，因子宫肌瘤所致不孕症患者行LM治疗后术后自然妊娠率可达80%左右。LM具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛少及恢复快等优点；但由于腹腔镜下无法触摸到位于肌壁间尚未使浆膜发生形状改变的小肌瘤，使LM后肌瘤残留及复发率高于开腹手术。关于子宫肌瘤切除术后复发问题文献报道不一。Rossetti等研究认为腹腔镜和开腹手术术后的肌瘤复发率无明显差别。另有报道却认为，腹腔镜组复发率明显高于开腹手术组，且多数在术后10～30个月复发。

图1 国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法示意图

LM对术者的腔镜技术及娴熟度要求高，目前认为LM适用于中等大小的浆膜下、肌壁间肌瘤、阔韧带肌瘤及部分特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤）（FIGOⅣ-Ⅷ型），存在以下情况者不建议行LM：肌瘤直径大于10cm、肌瘤个数超过10个、肌瘤存在恶变风险。LM手术难度随肌瘤数目增多、直径增大而提高，术中失血量及并发症发生风险也随之增加。

LM常需要使用粉碎器将肌瘤粉碎后取出腹腔，粉碎器使用过程中存在损伤周围肠管、血管等组织的风险。细小的肌瘤组织碎屑易残留于腹腔，导致肌瘤术后种植转移复发及播散；若较大肌瘤内存在恶性变，粉碎后可致恶性病变腹腔播散且恶性肿瘤分期增加的风险。因此，目前临床不提倡LM粉碎器的使用，虽使用率较前明显下降，但应用仍较为广泛，临床医生需要注意。

此外，LM存在术后妊娠时子宫破裂的危险。主要与术中缝合技术相关，影响因素包括：未缝合或缝合不彻底，造成瘢痕处变薄或裂开；剔除浆膜下肌瘤后未缝合浅层的切口；过度使用电凝，导致肌层深部坏死影响愈合。一项对100例患者的研究显示，LM术后子宫破裂的危险为l%。因此，对腹腔镜术后妊娠的患者，除要延长术后至妊娠前的时间以给予子宫足够的修复时间外，传统要求术后避孕2年（术后MRI监测发现子宫肌层的愈合时间至少需6个月）。对该类患者加强妊娠期检查尤为重要。有学者建议对术后有生育要求的患者应进行再次腹腔镜检查。术后特别是妊娠期核磁共振检查也有帮助。

（2）LH：适用于无生育要求及无保留子宫意愿的症状性肌瘤患者，该手术方式具有组织损伤小、患者疼痛轻、对肠道干扰少、并发症少、切口小及美观等优点，主要术式有腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下次全子宫切除术及腹腔镜下筋膜内子宫切除术。目前临床广泛应用的为全子宫切除术，该手术方式可降低宫颈癌的发病、避免子宫次全切术后宫颈残端肌瘤复发及阴道点滴出血的情况；但术前需行宫颈癌筛查，排除宫颈浸润癌可能，特别适用于50岁以上、宫颈糜烂程度较重且无宫颈浸润癌的肌瘤患者。LH手术时间、手术难度随子宫增大而增加，同时因切除子宫颈，仍有穹隆脱垂的风险。

2 宫腔镜下肌瘤切除术（HM）

HM适应证：0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积＜孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。HM是目前治疗黏膜下子宫肌瘤的首选手术方式。HM的优势体现在通过人体自然通道手术无需进腹、体表无创伤、手术损伤小、缩短手术耗时和术后恢复时间、出血量少等，由于无子宫切口而大大降低了术后剖宫产的可能性，对出血严重但要求保留子宫的患者可同时行子宫内膜切除术。

HM术前常进行米索前列醇预处理，米索前列醇应用后可出现胃肠道反应、发热等不良反应；该术式常见手术并发症包括出血、子宫穿孔、漏切、经尿道前列腺切除（TURP）综合征、空气栓塞及感染等。TURP综合征是由于快速大量吸收非电解质膨宫液导致血容量过多及稀释性低钠血症，通常发生在手术近完毕或术后数小时内。当HM患者出现头晕、头痛、恶心呕吐、心率减慢、血压先升后降时应考虑TURP综合征。为了预防TURP综合征，术中应注意膨宫压力勿过高，以能将子宫膨开的最小压力为宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过1h。空气栓塞是由于HM术中膨宫液中混有气泡，在膨宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引起，是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症，术中应确保进水管内的气泡排净，并定时排出因电切气化形成的水气泡，避免空气栓塞的发生。随着HM应用的增多，术者应不断提高手术技术，确保手术质量及手术效果。

3 TVS

TVS包括经阴道子宫肌瘤剔除术（TVM）及经阴道子宫切除术(TVH)。TVS通过人体自然的通道进行，腹部无创伤，避免了腹腔干扰及节省了腹腔镜下肌瘤粉碎取出的时间，减少了并发症；且无需昂贵的医疗设备，医疗费用低。对于伴有肥胖、糖尿病、高血压及肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但TVS亦存在一定的局限，该术式术野狭小、部位深，暴露不良，尤其是大子宫肌瘤或合并盆腔粘连时，手术难度大，易发生邻近器官损伤、内出血等并发症，对术者的操作技巧有较高要求。TVM适用于子宫活动好、阴道松弛、无明显盆腔粘连的已婚患者，肌瘤数目≤2个，子宫体积＜14周或肌瘤直径＜10 cm，子宫肌瘤位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫后壁。TVH适用于全身情况较差，无生育要求及保子宫意愿，不能耐受二氧化碳气腹或经腹手术者，亦适用于特别肥胖者。

目前共识认为TVS禁忌证包括阴道炎症、狭窄、畸形无法暴露手术野者；盆腔重度粘连，有可能伤及盆腔器官者；2次及以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史者；年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；可疑恶变风险者。术者须具备熟练的TVS技巧，术前充分评正确掌握手术适应证，TVS才是安全可行的。

4 UAE

UAE为要求保留子宫的患者提供了新选择，其机制是通过介入栓塞肌瘤的血供，引起肌瘤的缺血缺氧性坏死吸收，致使瘤体萎缩，从而缓解或消除临床症状。

多项研究显示UAE治疗后肌瘤体积及患者症状均得到明显改善。如有学者对子宫肌瘤患者实施子宫肌瘤剔除术与子宫动脉栓塞术治疗，结果显示子宫动脉栓塞术治疗有效率为92.8%，子宫肌瘤剔除术则为78.5%。UAE具有无需全身麻醉、创伤小、恢复快、操作简单、避免开腹、保留子宫和卵巢正常生理功能等优点。栓塞治疗后存在的主要问题有过敏、盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热、白细胞升高，另外存在术后卵巢早衰、术后子宫内膜萎缩致闭经、术后不孕、病理妊娠及远期血管再通后肌瘤复发等的问题。

目前认为UAE对卵巢功能的影响可通过以下途径：卵巢血供一部分来源于子宫动脉，栓塞后卵巢的血液灌注也会减少；术中暴露于放射线下可能会影响卵巢功能；栓塞物质会通过输卵管卵巢通路导致卵巢直接损。大量研究提示UAE术后患者不孕率及流产率均升高，其差异有统计学意义。因此，建议年轻尤其是有生育要求的患者最好不选择该方法。UAE在治疗子宫肌瘤中效果显著，但也会导致患者出现多种并发症，降低其生活质量。作为微创治疗子宫肌瘤的有效方法之一，UAE虽在不断发展过程中得到持续完善，但临床医生需综合评估后，实施个体化治疗。

5 RFA/MWA

RFA/MWA目前临床应用较少。RFA通过将高频率的交流电（300～500 kHz）转化为热能，使目标组织发生不可逆的凝固、变性、坏死效应，又称自凝刀。MWA使用微波辐射器把某个频率的电磁波（常用为2 450和915 MHz）能量转换成微波的辐射能，后者被组织吸收而转换成热能，致使被作用组织局部温度瞬间升高而发生凝固、坏死。该方法可使组织内血管壁发生透壁性损伤，实现在保留子宫基础上子宫肌瘤组织和细胞原位灭活，肌瘤缩小或经自然腔道排出体外完全消失的治疗目的。治疗采用超声影像实时引导下对子宫肌瘤进行精准靶向定位，经皮细针穿刺将针型微波（射频）辐射器精准置入至病灶内预定位置（FIGO0型～Ⅵ型），或经自然通道（阴道、宫颈）将有射频功能的辐射器置入子宫肌瘤部位，在超声影像实时360°全方位监控下进行消融治疗。

适用于FIGO0型～Ⅵ型肌瘤，禁忌证为有蒂的浆膜下子宫肌瘤、子宫峡部、侧壁、角部的肌瘤。经射频消融治疗后患者子宫形状无变化、卵巢血供和垂体激素分泌功能受影响小，有效保留了年轻妇女生育器官及生育功能，明显提高女性患者生活质量。其疗效依赖辐射器的准确定位，并发症包括：疼痛、阴道排液、阴道黏膜烫伤、恶心、肠道损伤、治疗区域感染、坏死组织排出不全致剧烈腹痛等。

6 HIFU

HIFU是利用超声波的可聚焦性和能量可透人性，在超声或MRI引导下，从体外将低能量的超声波聚集于体内病灶，引起瞬态高温效应后，使靶区内组织温度在0.5～1.0s骤升至65～100℃，使受损组织出现凝固性坏死继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。

HIFU治疗子宫肌瘤的优点有：（1）为非侵入操作，具有无创性，无辐射，皮肤无任何损伤；（2）无需麻醉，操作前可给予镇静或镇痛药，患者在清醒状态下即可完成治疗，减少麻醉引起的风险；（3）能保留子宫及生育能力、不影响女性正常内分泌功能；（4）患者不良反应较小，多发子宫肌瘤及再发子宫肌瘤可重复治疗；（5）治疗安全性高，不良反应少，痛苦小，术后恢复快，不影响患者工作生活；（6）治疗时无需进行输血治疗、营养治疗等，减少了患者治疗费用。HIFU属于真正意义上的无创治疗。治疗后主要的并发症状有腹部、腰骶部隐痛、腿部发麻、疲乏感、腹胀、阴道出血或血性分泌物（常见于黏膜下肌瘤）等，多与治疗超声的热效应和机械效应导致的无菌性炎症反应有关，通常在数周内恢复。目前认为其禁忌证包括：（1）无安全声通道的肌瘤及无有效声通道的肌瘤，不能被焦域有效覆盖的肌瘤；（2）合并胶原结缔组织病史，合并盆腔或生殖道急性或亚急性期感染；（3）可疑恶性病变者；（4）治疗相关区域存在皮肤破溃或感染时，或相关区域皮肤接受过45 Gy以上放疗者；（5）有重要器官功能衰或者严重凝血功能障碍的患者。

多项研究均显示HIFU治疗子宫肌瘤效果显著。如华淑静等报道应用HIFU治疗子宫肌瘤58例，治疗后3个月最大径平均缩小11.04 mm，体积平均缩小45.42%，患者症状均得到明显改善。Ruhnke1等的研究表明MR介导的HIFU技术用于治疗症状性子宫肌瘤，6个月后肌瘤体积缩小约（45±21）%。Pron综述了10个国家近年内应用HIFU治疗子宫肌瘤的资料，随访1年内，肌瘤症状的缓解具有明显临床意义。在一项涉及6个随机对照试验共643例患者的Meta分析中，HIFU治疗子宫肌瘤在完全或部分消融率、肌瘤复发率方面与外科手术比较差异无统计学意义，但该Meta分析纳入样本量较少、纳入指标度量单位不统一，造成选择性偏倚可能性较大。因此，仍有待于增大样本量来对相关结局指标进行进一步评估。

目前国内有多家医院开展子宫肌瘤的HIFU治疗，但由于目前总病例数较少，有待循证医学的支持。总体来讲，HIFU是一种新兴的、较为安全可靠的治疗子宫肌瘤的技术，具有良好的社会效益和经济效益,可将其作为子宫肌瘤的有效治疗方法推广运用。

综上所述，微无创技术在子宫肌瘤治疗中的应用越来越广泛，也具有显著的临床效果；但应注意其禁忌证及不良反应等，临床需根据症状及患者需求选择最合适的方法。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)