青岛市社会医疗保险住院付费方式的研究

王亚南 胶州市人力资源和社会保障局

一、青岛市住院医疗费用付费方式改革的背景

从2015年1月1日开始，青岛市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。另外，青岛市人口老龄化情况比较严重，未来也面临大批人口退休的现象，因此需要对原有的住院医疗费用的付费方式进行改革，才能主动控制医疗费用的不合理增长，保证住院医疗费用这部分医保基金的收支平衡，满足参保人员基本的医疗需求和防止医院出现推诿病人的现象。

二、总体思路

学习研究其他地区医疗保险的付费制度，结合青岛市的具体政策和相关的精算知识，提出了一种新的付费方式：这种付费方式引入预、决算的管理思路，以上年医疗机构有效服务产生的医疗费用为基础确定本年医疗费用预算基数；以预测的该年统筹基金的总额为基础，年初制定各医疗机构的预算指标；年末以实际的统筹基金的总额为基础，根据各医疗机构医疗费用的实际发生情况进行平衡预算。

预算要选取合适的指标，配以科学的预算公式，体现分配的公平性；最终决算时，要根据实际发生的情况，对指标进行调整，选用的决算公式，要将人口老龄化、疾病谱的变化、医疗机构的绩效等因素考虑在内。决算既要体现公平，也要体现效率，而且要实行“奖惩并重”的分担机制：当年住院医疗费用发生指标低于年初下达的预算指标时，医疗机构分享差额部分；高于年初下达的预算指标时，超过的部分医疗机构分担一定的责任。这将大大促进医疗机构主动控制医疗费用不合理增长的积极性。

各医疗机构年初的预算金额主要以上年度的住院人数、住院次均医疗费用、住院人次人头比、住院次均费用增长率，住院人次人头比增长率等客观历史数据为依据，利用数据公式计算得出。

各医疗机构年末的决算金额主要是以本年实际的住院人数、住院次均医疗费、住院人次人头比、住院次均费用增长率，住院人次人头比增长率等因素为基础，对原先的指标进行调整，利用数据公式计算得出。

三、具体方法

（一）年初总额预算

1.住院费用预算总额的划分

做好以年度收缴预算为基础的各业务板块的年度统筹基金的收入预算，确认当年住院医疗费用统筹基金预算总额。统筹基金中住院费用预算总额分为两部分：

其中：特殊住院费用预算总额是指单次住院费用排名全市前10%的部分，一般住院费用预算总额是指除特殊住院预算总额之外的部分。

2.各类别医院一般住院费用预算总额的划分

引入多部门参与的协商谈判机制，协商确定统筹基金中一二级、三级综合医院及专科医院年度住院费用预算总额。

①医院机构（A）住院费用预算总额

（下面以一家定点三级医疗机构（A）为例）

青岛市所有三级综合医院的历史数据如下：

年份 人次人头比增长率 次均费用增长率201220132014

定点医疗机构（A）的历史数据如下：

年份 住院人数 人次人头比 次均费用 认可的人次人头比增长率2014

其中：

②医疗机构（A）2015年住院费用最终预算总额

根据上述公式可以计算出各家三级综合医院的2015年住院费用预算总额，由此可以根据医疗机构（A）的住院费用预算总额占所有三级综合医院住院费用预算总额的比例，乘以年初确认的统筹基金中三级综合医院住院费用预算总额，得出医疗机构（A）2015年住院费用最终预算总额。

③医疗机构（A）每月拨付额的计算

将向医疗机构（A）拨付的2015年住院费用最终预算总额，分解到每个月。医疗机构（A）申请拨付的住院医疗费用，在扣除违规费用后，超出月度预算总量指标的，按月度预算总量指标的90%拨付；低于月度预算总量指标的，按实际应拨付额的90%拨付。

（二）年末指标的调整

1.调整的主要指标

考虑到年初对医疗机构（A）确定的2015年住院费用最终预算总额不是依据2015年实际发生的数据，不能直接作为年末医疗机构结余奖励、超支分担的依据，因此在年终决算前，要对医疗机构（A）年初确定的预算总额进行调整，为避免加重参保人个人负担、引导医院合理控费。预算总量指标调整时主要以各医院实际发生的医疗费总额为依据，具体指标以医疗机构（A）2015年实际发生的住院人数、人次人头比，次均费用，人次人头比增长率，次均费用增长率等为主。

2.医疗机构（A）2015年度住院费用的决算总额

具体方法如下：

年份 住院人数 人次人头比 次均费用 人次人头比增长率 次均费用增长率2015

用上述同样的方法可以得到医疗机构（A）2015认可的次均费用增长率。

其中：

3.医疗机构（A）2015年度住院费用的最终决算总额

令为医疗机构（A）2015年的住院费用最终决算总额

（三）年末清算金额的分配

1.医疗机构（A）2015年住院费用清算金额

医疗机构（A）2015年住院费用清算金额=医疗机构（A）2015年住院费用最终决算总额—个人现金支付的自负部分医疗费—已按月拨付的基金。

2.医疗机构（A）2015年住院费用最终清算金额

根据上述公式可以计算出各家三级综合医院的2015年住院费用清算金额，由此可以根据医疗机构（A）的住院费用清算总额占所有三级综合医院住院费用清算总额的比例，乘以剩余的三级综合医院住院费用实际统筹基金，得到医疗机构（A）2015年住院费用最终清算金额。