经尿道160 W绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生疗效观察

冯瑞 李中兴 王星

1江苏省镇江市第二人民医院泌尿外科 212002 江苏镇江

BPH发病率随年龄增长越来越高，60岁以上患者发病率大于50%，80岁时达到83%[1]，目前手术方式主要为经尿道前列腺电切术、经尿道激光手术等，激光手术使用的激光主要有钬激光、绿激光和铥激光，其中汽化效果以绿激光最为明显[2, 3]，我们自2015年8月～2016年4月采用经尿道160 W绿激光前列腺汽化术治疗BPH患者62例，术后随访1年，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院于2015年8月～2016年4月收治的BPH患者62例，年龄61～92岁，平均(71.2±5.9)岁。无糖尿病、高血压病、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等基础疾病患者3例，有1种基础疾病患者39例，2种14例，3种以上6例，口服抗凝药物≥6个月患者31例；术前经直肠B超测定前列腺体积为45～148 ml，平均(86.5±7.2)ml，B超发现合并膀胱结石8例；术前留置导尿患者27例，未留置导尿患者RUV测定为35～250 ml，平均(92.3±38.5)ml，Qmax为4～12 ml，平均(6.1±3.4)ml；IPSS为18～35分，平均(27.9±5.8)分；QOL为5～6分，平均(5.6±0.3)分；PSA为0.11～19.17 μg/L，平均(3.17±1.01) μg/L，术前血钠水平为136～144 mmol/L，平均(139.3±3.1)mmol/L；其中36例行尿流动力学检查(留置导尿患者中22例、未留置导尿患者中14例)，提示膀胱出口梗阻。

1.2 术前准备

62例患者术前均行常规血液学检查及尿常规、尿培养检查；对于直肠指诊、B超或者其他影像学检查发现前列腺可疑结节的患者、PSA>10 μg/L、PSA在4～10 μg/L但是游离PSA(free PSA, fPSA)异常即f/tPSA≤0.16、PSA密度(PSA density, PSAD)≥0.15的患者先行前列腺穿刺活检术排除前列腺肿瘤，穿刺1周后再行手术；尿路感染患者先行控制感染；血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；空腹血糖控制在3.9～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0～11.1 mmol/L；冠心病患者控制心绞痛1周以上不发作；慢性阻塞性肺疾病患者控制第1秒用力呼气量≥60%，未吸氧状态下血氧饱和度>90%；使用抗凝药物患者继续使用抗凝药物。

1.3 手术方法

62例患者均采用腰硬联合麻醉，体位为膀胱截石位，器械选择为北京瑞尔通160 W绿激光机器、ACMI外鞘为F23激光膀胱镜，冲洗液为生理盐水，常规碘伏消毒铺洞巾，在SONY显像系统监视下进镜，观察尿道、精阜、尿道括约肌、前列腺、膀胱颈、膀胱、两输尿管开口，了解有无尿道狭窄、前列腺增生情况、有无膀胱结石、输尿管开口位置等情况，有膀胱结石先行膀胱结石钬激光碎石处理膀胱结石，清除结石后再手术，先置入绿激光侧出光纤，开始即调整汽化功率为160 W、止血功率为40 W，由红色瞄准光指示汽化并注意蓝色标签位置，防止损伤膀胱镜，先于5、7点位置汽化从膀胱颈至精阜近端约0.5 cm标志沟，在汽化膀胱颈及精阜近端时光纤适当远离组织1 mm左右避免汽化过深，汽化标志沟后先汽化右侧叶，汽化时要匀速转动光纤，防止汽化不均和汽化过深，并保持汽化创面平整，同时要有前列腺是球体的概念，汽化深度至前列腺外科包膜为止，再汽化中叶及左侧叶，最后在膀胱半充盈状态下修整膀胱颈，保持膀胱颈与尿道平整的同时尽量避免损伤三角区黏膜，再修整前列腺尖部，退镜观察见括约肌完好、精阜至膀胱的尿道通畅宽大为好，彻底止血后充盈膀胱400 ml左右，退镜后观察排尿，见尿线粗而有力，停止排尿后按压膀胱仍然有尿液呈线样排出，说明括约肌无损伤，尿道置入F18三腔气囊导尿管，气囊注水20～40 ml，平均(29.5±3.8)ml，固定导尿管，接冲洗液膀胱持续冲洗，改体位为平卧位。

1.4 观察指标

观察每个病例手术时间、术中出血量(比色法检测)、术后即刻血钠水平、术中术后并发症、术后膀胱冲洗时间、术后24 h血降钙素原(procalcitonin, PCT)水平、术后留置尿管时间、术后住院时间，术后3、6个月、1年检测RUV、Qmax、评估IPSS、QOL评分。

1.5 统计学方法

2 结果

62例患者手术均顺利完成，术时间为32～150 min，平均(61.5±14.1)min；出血5～50 ml，平均(15.5±2.7)ml；术后即刻血钠为135～144 mmol/L，平均(138.8±3.3)mmol/L，与术前比较t=0.049，P=0.961>0.05，差异无统计学意义；术中术后无前列腺电切综合征、输血、尿失禁、尿道狭窄并发症的发生，术后膀胱冲洗4～36 h，平均(15.8±2.6)h；术后PCT为0.10～0.48 μg/L，平均(0.37±0.09) μg/L，提示均无全身性感染的发生；术后留置导尿时间2～4 d，平均为(2.9±0.5)d；术后住院时间为3～5 d，平均为(4.1±0.8)d；出院1周后发生尿路感染21例，发生率为33.87%，治疗后改善；术后3、6个月、1年随访RUV、Qmax、IPSS、QOL结果见表1，与术前比较均P<0.05，差异有统计学意义，术后组间比较P>0.05，差异无统计学意义。在并发症相关性分析中尿路感染的发生与前列腺大小相关性分析中r值为0.829>0.8，P=0.000<0.05，提示两者具有显著相关性见图1；前列腺体积与手术时间、出血量等均有相关性，见图2、图3；出血量与术前血PSA相关性分析r值为0.572，提示两者具有正相关性，见图4。

表1 术前及术后随访RUV、Qmax、IPSS、QOL比较

术后各时间点与术前比较，P<0.05。

图1前列腺体积与术后尿路感染相关性分析(r=0.829>0.8)

图2前列腺体积与手术时间相关性分析(r=0.515>0.5)

图3前列腺体积与术中出血量相关性分析(r=0.556>0.5)

图4术前血PSA与术中出血量相关性分析(r=0.572>0.5)

3 讨论

既往研究表明使用80 W绿激光行经尿道绿激光前列腺汽化术治疗BPH具有很好的效果[4]，但是由于开始汽化后的凝固层无血液供应，而绿激光能量只对血红蛋白敏感，导致再进行深层次的汽化效率降低，虽然这样不容易导致包膜穿孔[5]，但是汽化功率的不足也导致手术时间的延长[6]，因此只有增大汽化功率才能有效缩短手术时间，在此情况下，120、160 W绿激光依次被发明并应用于临床，并取得满意的临床疗效[7, 8]，手术时间较80 W绿激光治疗有明显缩短[9]。但是在应用160 W绿激光行手术治疗时手术方式各有不同，如采用直出光纤行经尿道绿激光前列腺汽化术[10]及经尿道前列腺腔内剜除术[11]、采用侧出光纤行经尿道绿激光前列腺汽化术[12]等，相对来说侧出光纤行经尿道绿激光汽化术因为操作简单、不容易损伤尿道括约肌而被初学者及临床广泛采用[13]，本研究对象手术方式亦全部选择侧出光纤行经尿道绿激光前列腺汽化术。在术中具体方法方面，目前为了精准定位及防止功率过大损伤膀胱黏膜，一般将功率定为60～80 W，然后再逐步增加调整到160 W[14, 15]，这样手术中反复调整能量必然导致手术时间的延长，而手术时间与患者术后发生的医院感染有正相关性[16]，我们采用的方法是术中汽化功率始终是160 W，通过调整光纤出口与组织的远近来调整接触的能量，这样就缩短了手术时间，减少了术后感染并发症，本研究对象术后PCT为0.10～0.48 μg/L，平均为(0.37±0.09) μg/L，全部低于0.50 μg/L，提示所有患者均无全身性感染并发症的发生；术中出血量为(15.5±2.7)ml，其与手术时间具有相关性，前列腺体积越大术中汽化时间越长，这样导致术中组织渗血就越多；我们研究也发现手术出血量与术前血PSA具有相关性，既往的研究认为PSA表达水平在良性前列腺增生症患者中与前列腺体积、前列腺炎性分级具有正相关性，而炎性细胞的浸润必然导致血管脆性的增加，血管就容易破裂出血[17]；研究对象术前与术后血钠比较差异无统计学意义，提示术中冲洗对患者的生理功能无明显影响，提示绿激光手术安全、对患者生理功能影响小；术后3、6个月、1年随访，患者RUV、Qmax、IPSS、QOL较术前均明显改善，无尿道狭窄、尿失禁等并发症，提示绿激光治疗BPH有效；但该研究对象术后发生下尿路感染21例，发生率为33.87%，国外的研究也表明经尿道绿激光前列腺汽化术患者术后尿路感染的发生率大于行经尿道前列腺电切术的患者[18]，本研究对象尿路感染发生时间在出院1周后，超过院内感染的潜伏期，这说明与留置导尿管无关，我们进行相关性分析提示感染的发生与前列腺体积具有正相关性，前列腺体积越大创面也越大，大体积前列腺术中难以做到创面平整，所以我们考虑感染原因为创面毛糙、不平整导致细菌容易聚集、生长。

综上所述，经尿道160 W绿激光前列腺汽化术治疗BPH手术安全有效，术后随访1年提示疗效确切，无明显并发症的发生，但术后尿路感染发生率高，其发生率与前列腺体积具有相关性，接下来我们将对尿路感染的原因做进一步研究，找出减少尿路感染发生率的方法，进一步改进绿激光治疗的手术方式。