两种方法治疗高龄、高危BPH合并膀胱多发结石的疗效比较

董滢 卜小斌 许平 黄治鑫

1陕西省榆林市第二医院泌尿外科 719000 陕西榆林

高龄、高危BPH患者是指年龄≥75岁，合并心、肺、脑、肾等重要脏器一种或多种疾病的BPH患者[1]，手术治疗该类患者的技术难点在于如何能一期手术治疗BPH及合并的膀胱结石、尽可能缩短手术时间、降低手术风险。2011年8月～2016年10月我们收治高龄、高危BPH合并膀胱多发结石患者102例，其中53例采用耻骨上小切口膀胱切开联合前列腺汽化电切(transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP)+前列腺电切(transurethral resection of the prostate, TURP)的方法治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年8月～2016年10月我们收治102例高龄、高龄高危BPH合并膀胱多发结石患者，年龄75～86岁，平均78.6岁。其中合并高血压71例，冠心病21例，肺心病4例，慢性阻塞性肺部疾病15例，慢性支气管炎23例，陈旧性脑梗死11例，肾功能不全6例，糖尿病37例，其中71例患者合并有2种或2种以上内科疾病。有排尿困难史2.4～16年，平均7.8年。其中入院时明显排尿困难者(排尿呈滴沥状)51例，既往曾发生尿潴留者38例，肾积水11例，反复发作的尿路感染34例，膀胱憩室9例。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①患者年龄≥75岁，均合并心、脑、肺、肝、肾等重要脏器1个以上其他疾病，且并发膀胱结石≥2个，如膀胱结石为2个，则需至少1个结石直径>2 cm。②均有比较严重的夜尿增多(本组患者夜尿均≥4次)，尿频、尿急、尿痛、进行性排尿困难等LUTS且伴明显排尿时尿流中断症状，严重影响患者生活质量者。③直肠指检DER示前列腺Ⅲ度以上增生，触诊前列腺表面无明显硬结，肛门括约肌无明显松弛者。④入院检查血清PSA偏高患者行前列腺MR及前列腺穿刺检查，排除前列腺癌者。⑤入院常规行泌尿系B超检查提示前列腺体积>50 ml者。⑥ASA分级Ⅱ～Ⅲ者。

排除标准：①尿道膀胱镜普查发现尿道外口狭窄、尿道狭窄或畸形、膀胱颈挛缩等病变者。②有影响膀胱逼尿肌功能或支配膀胱排尿功能神经受损的疾病者，如慢性糖尿病患病大于10年者，脊髓栓系患者、神经源性膀胱患者等。③BPH合并膀胱单发结石者。④术前RUV、Qmax、IPSS、QOL无法评价者。⑤患者有特别严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，ASA分级Ⅳ者，⑥有下肢静脉血栓者。

经腹部B超检查前列腺体积为51.3～180.4 ml，平均98.7 ml。B超检测示膀胱结石直径0.5～4.3 cm。RUV为66～850 ml，平均154.3 ml。尿动力检查示压力-流率曲线呈高压低排型，Qmax为1.8～9.5 ml/s，平均6.6 ml/s。IPSS为12～32分，平均 24.3 分，QOL为4～6分，平均4.6分。

1.3 手术方法

术前合并有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病的均请专科医师会诊、治疗，病情稳定后术前请麻醉科会诊、评估，评估可耐受膀胱切开取石+TUVP+TURP者择期安排手术治疗。

将102例患者分为观察组(耻骨上膀胱切开取石联合TUVP+TURP组)53例和对照组(钬激光碎石+TURP组)48例。两组术前一般情况差异无统计学意义。手术均采用硬膜外或腰-硬联合麻醉或全麻，体位取截石位，切除前列腺体时冲洗液均为5%的甘露醇。

观察组：消毒后留置Foley导尿管，用0.5%甲硝唑注射液250 ml经导尿管灌洗膀胱两次后放出灌洗液，拔除导尿管，OLYMPUS F26带循环外鞘的电切镜接冲洗液直视下进入尿道、膀胱并充盈膀胱，取下腹正中、耻骨上约2横指处纵行切口2～4 cm，逐层切开皮肤、皮下各层组织，将膨隆的膀胱顶部的腹膜推向上方，弯钳于腹膜外钝性打开膀胱壁，在电切镜工作站显示屏指引下，将卵圆钳伸入膀胱夹取出结石，庆大霉素盐水(注射用庆大霉素32万u+200 ml生理盐水) 冲洗膀胱及切口，2-0可吸收线连续缝合膀胱切口，膀胱注水试验无漏水(如试验漏水可2-0可吸收线间断8字全层缝合膀胱肌层)后1号丝线缝合浆肌层，耻骨后留置引流管接引流袋，依次关闭腹部切口各层组织，无菌敷料覆盖切口、固定。其外粘贴无菌刀口贴防止术中冲洗液误湿切口敷料。选铲状电极，功率电切220 W、电凝80 W，行增生前列腺组织快速汽化电切至距前列腺包膜0.5～1.0 cm处改用电切环，功率降至电切150 W、电凝60 W，行前列腺残余组织精细电切至包膜并修整前列腺尖部，彻底止血后使用Ellik冲洗膀胱，吸出切除的前列腺标本待送病检。留置F22Foley三腔尿管，气囊注水30～55 ml，水囊牵入前列腺窝行持续膀胱冲洗。Foley尿管于尿道外口处外系无菌干纱布条略牵引尿管，6 h后去除纱布条，持续膀胱冲洗24～48 h后停止，耻骨后引流管3 d后拔除。

对照组：经尿道置入国产好克膀胱镜入膀胱观察膀胱结石，冲洗液用生理盐水。通过膀胱镜操作孔置入550 μm钬激光光纤，采用合肥科瑞达激光设备有限公司生产的钬激光治疗机，调钬激光设置为1.2～1.5 J和10～15 Hz，采用虫蚀法击碎结石，使其成<5 mm小块，退出膀胱镜及光纤，使用ElliK冲洗出结石。其后改用OLYMPUS F26电切镜行TURP，TURP后步骤同观察组(无耻骨后引流管)。

1.4 统计学方法

2 结果

102例均顺利完成手术，两组围手术期观察指标比较见表1，两组取石碎石时间、总手术时间、术中出血量组间差异有统计学意义(P<0.01)；术后并发症比较见表2，组间差异有统计学意义(P<0.01)；观察组术后尿管留置时间、住院时间明显长于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。其余术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月RUV、Qmax、IPSS、QOL与术前比较均明显改善，术后6个月与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中、术后的各项观察指标比较见表1～3。

术后两组急迫性尿失禁经口服奈哌地尔片或酒石酸托特罗定片等药物加提肛肌锻炼后恢复。尿道狭窄患者经定期行尿道探子扩张治愈。下肢静脉血栓形成患者经卧床休息、口服抗凝药物治愈。所有患者无切口感染、尿道漏尿、真性尿失禁等严重并发症。

表1 两组患者围手术期观察指标比较

表2两组患者术后并发症、留置尿管时间及住院时间比较

观察指标急迫性尿失禁下肢静脉血栓尿道狭窄留置尿管时间/d住院时间/d观察组3027.6±1.313.2对照组3224.8±1.69.7P值0.49250.0000.5750.0000.000

3 讨论

BPH为老年男性常见疾病，TURP和TUVP为目前常用的方法，TURP为治疗BPH的“金标准”[2]，TURP与TUVP各有优缺点，其临床应用都比较广泛[3～6]。TUVP手术止血效果更好[7]，止血效果好意味着可以用更短的时间完成效果相同的手术治疗，这对于合并有重要脏器功能不全的高龄BPH患者尤其重要。BPH合并膀胱结石的发生率高达10%[8]。对于高龄、高危BPH且合并膀胱多发结石的患者，临床外科一期同时手术治疗BPH和膀胱多发结石比较棘手，如单纯选择经尿道一期手术治疗，则因手术时间长，患者耐受性差、失血多，而手术时间长势必增加术中、术后相关并发症的发生率。国外有学者认为，对于大体积或多发膀胱结石，经尿道处理耗时更长，并有潜在尿道损伤的风险[9]。传统一期开放手术治疗创伤大、术中失血多、术后并发症多，对高龄、高危BPH且合并膀胱多发结石的患者并不合适。开放手术具有速度快的优势，如何将开放手术速度快与微创手术出血少、损伤小、恢复快的优势结合起来，成为我们选择手术方式的主要依据。2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐治疗膀胱结石首选钬激光碎石[10]，但钬激光碎石耗时较长。本研究中对照组钬激光碎石时间(51.6±18.4)min，而观察组耗时仅为(15.8±7.5)min，组间比较差异显著(P<0.01)，由于切开取石节约了大量时间，故观察组总手术时间明显缩短，手术安全性亦相应提高。郭一俊等[11]认为BPH合并膀胱结石，如膀胱结石直径>3 cm，采用耻骨上小切口膀胱切开取石联合等离子前列腺剜除术是安全、有效的方法。

表3 两组患者术前与术后6个月四项疗效指标比较 ±s

术中出血量是衡量手术安全性、可靠性的另一项重要指标。怎样减少高龄、高危BPH合并膀胱多发结石患者术中出血至关重要。我们利用TUVP快速、高效且止血效果好的特点[12，13]，快速切除绝大部分增生的前列腺腺体。但该方法切割创面粗糙不平，不适合精细操作，且处理前列腺尖部困难，汽化过多可能会损伤尿道外括约肌，致尿失禁和尿道狭窄发生，汽化过少则残留增生组织过多难以解除尿路梗阻症状并且容易引发后尿道感染[14]。所以我们在TUVP切至距前列腺包膜0.5～1.0 cm时改用TURP,这样做的好处是可以精细切除残留的前列腺腺体至包膜，保持前列腺尿道切除面光滑、平整且与膀胱颈位于同一水平，同时行前列腺尖部腺体的精细切除，避免误伤尿道外括约肌。

术后对照组发现2例下肢静脉血栓形成，推测其可能与患者前列腺体积巨大(两者前列腺体积均>150 ml)、截石位时间过长、下肢静脉血液回流不畅等因素有关，术后对照组尿管留置时间、住院时间均短于观察组说明钬激光碎石除手术时间长外，亦有不少可取之处。

两组患者术后6个月RUV、Qmax、IPSS评分、QOL评分四项指标与术前比较均明显改善(P<0.01)，组间四项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种治疗方法治疗有效性相当。疗效相近。

综上所述，我们认为对于高龄、高危BPH合并膀胱多发结石的患者，尤其是前列腺增生严重合并膀胱巨大结石患者，耻骨上小切口膀胱切开取石联合TUVP+TURP不失为一种简单、安全、有效的手术方式，对ASA分级Ⅱ～Ⅲ的高龄、高危BPH合并膀胱多发结石的患者疗效满意。