屈光参差眼的特点与矫治

文/李琳琳

屈光参差是较为常见的屈光不正表现，在屈光不正的人群中普遍存在，影响成人屈光参差者戴镜的舒适性，对于视觉发育期的幼儿来说，屈光参差可引起弱视，影响双眼视功能的建立，造成不可逆的视功能不足。这就要求眼视光工作者在屈光检查中能够尽早发现儿童屈光参差，能够准确地给予矫正与预防性的弱视治疗。对于成人来说，不仅要求眼视光工作者给予顾客准确的验配，还要做到使屈光参差者眼镜配戴舒适。

1 屈光参差成因

屈光参差是指双眼的屈光状态不一致。一般来说，人眼的屈光状态存在轻度的差异是比较普遍的现象，较低的屈光参差一般可以完全依靠配镜来解决；但是，如果双眼屈光参差较高，以致视网膜上的物像大小产生差距，则会影响双眼的融像功能，进而影响立体视觉。

在人眼“正视化”过程中，眼轴增长，远视逐渐消退，若此过程中两眼眼轴发育不平衡，则易导致远视消退的不平衡，进而会引起两眼屈光度数甚至性质的不同；而后天性发展因素如手机、平板、电脑等各种电子产品的过度使用会产生辐射，从而损伤眼睛，长期使用还有可能造成眼部疲劳，甚至引发近视，在近视产生的过程中，两眼屈光度发展不平衡，产生复性近视性屈光参差。

同时，屈光参差也可由外伤、手术、疾病等因素引起，如白内障术手术IOL的植入、角膜移植术、黄斑水肿等眼底疾病均可造成屈光参差。另外，某些先天性眼部疾病也会引起双眼眼轴长度的不同。

2 屈光参差的临床特点

2.1 双眼视觉

低度屈光参差未矫正患者可以保持双眼单视，但因双眼调节为保持同步，总是处于紧张和放松的不断平衡状态，容易发生视物模糊、视觉干扰等视疲劳症状。而对于较高度数的屈光参差患者来说，较高度数眼的视网膜成像更加模糊，在双眼尝试融像时较为困难，容易出现抑制或交替注视的情况。

一般认为低于1.50D的屈光参差为生理性的，不会产生双眼知觉异常；而高于2.50D时，会产生视网膜成像大小的不同，干扰双眼的融合功能，但这也取决于屈光参差患者融合力的具体情况而定，也有可能患者双眼融合力比较好，虽然双眼存在高于2.50D以上的差异，但仍然可以正常融像。但有一点值得注意，不管屈光参差量多大，只要双眼出现复视就应当诊断为病理性屈光参差。

2.2 单眼视力

在视觉发育期，如果患有较大的屈光参差，那么，屈光度高、视力差的那只眼会产生较深的抑制，不论视远、视近，患者都会习惯性地使用视力好的那只眼，这样就形成了单眼视力。

2.3 交替视力

常发生于屈光状态为一眼近视，另一眼远视或近视，且矫正视力较好的屈光参差患者中，此类患者看远使用远视或正视眼，看近使用近视眼，两眼交替注视使用，因较少使用到调节，所以发生视疲劳的可能性非常小。

2.4 弱视和（或）斜视

视觉发育期发生的较大且未矫正的屈光参差，屈光度高的眼睛视力差，视网膜得不到清晰物像的刺激，容易产生屈光参差性弱视，进而影响双眼同时视、融像、立体视等视觉功能的发育。

虽然屈光参差本身并不会引起斜视，但当产生屈光参差性弱视时，屈光度较高的眼睛更可能产生较深的抑制，影响双眼的融像功能，当双眼不能协同工作时，就容易失去共同的视觉方向，从而产生废用性斜视。

3 屈光参差的矫治方法

Simons等学者发现屈光参差性弱视多发生在6岁之前，从临床治疗来看，6岁以下儿童治愈率高且疗效稳固。因为在视觉刚刚发育时，屈光参差导致的弱视具有可逆性，早发现和及时、有效的治疗，会大大提高其治愈率。

3.1 框架眼镜

框架眼镜是屈光参差较为传统和简单的矫正方法，一般情况下，屈光参差度数相差超过2.50D以上并使用框架眼镜矫正者，其双眼看到的物像大小存在差异，即不等像，可能会出现双眼不能同时视、头晕、复视等视觉干扰症状。对儿童来说，其可塑性较好，能更好地接受框架眼镜，同时，儿童的屈光度还未稳定，需要定期复查更换眼镜，使用框架眼镜也是较为经济的选择。但由于镜眼距、镜片片型、棱镜效应等的影响，框架眼镜矫正较低度数屈光参差及效果较好，但对于高度的屈光参差患者则并不适用。

3.2 角膜接触镜

角膜接触镜可矫正较高度数的屈光参差，其视网膜物像放大率较框架眼镜的放大率变化小，特别是在高度数情况下其优势更明显；角膜接触镜没有框架眼镜的棱镜效应，像差也相对较小，能够避免视网膜物像的畸变，同时也能获得更加宽广的视野范围，而这些都是框架眼镜在矫正效果上无法与之相比的。

另一方面，角膜接触镜每日的配戴和护理工作都较为繁琐，角膜接触镜验配和护理不当极有可能导致各种眼部疾病的发生，此外，还需注意，角膜接触镜的适配人群有一定的限制。

3.3 角膜屈光手术

如果患者是成年人，双眼的屈光度数也稳定，则角膜屈光手术是矫治屈光参差的一个选择。目前，角膜屈光手术已发展较为成熟，对于屈光参差患者的融合和立体视功能也有一定的改善。但屈光手术对于患者的角膜、屈光度等条件有一定的要求，不是所有人群都适合，且手术费用较高，还存在一定的风险。

3.4 人工晶体植入术

无晶体眼会引起超高度的屈光参差，因此白内障、晶状体异位等各种疾病导致的无晶体症状，应及时进行植入人工晶体的手术。

正因为上述各种矫治方法的不足，这些都使得有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）在近视矫治的屈光手术中脱颖而出且逐渐兴起，这种后房型人工晶体具备良好的稳定性，且可随时取出，因此其也在逐渐替代角膜的屈光手术，此外，这种手术也可应用于较高度数的屈光参差患者，这样就避免了框架眼镜由于镜眼距、镜片片型等产生的双眼像不等，也可避免配戴角膜接触镜每日佩戴护理等方面的繁琐工作以及并发症的产生，是值得推广的一项屈光手术。

4 屈光参差的矫治原则

4.1 儿童

儿童屈光参差应早发现、早治疗，以防弱视的发生，影响正常的双眼视功能。

4.1.1 远视性屈光参差的儿童

远视性屈光参差的幼儿应采用全矫屈光处方充分矫正，防止弱视的发生。幼儿的适应能力较成人更强，即使较高度数的屈光参差也可以耐受并适应，这都有助于后期双眼视觉能力的提高。

4.1.2 近视性屈光参差的儿童

近视性屈光参差的儿童也应全矫其屈光不正，巩固双眼视力，均衡两眼的调节，保证其眼位。

4.1.3 已发生屈光参差性弱视的儿童

对于已发生屈光参差性弱视的儿童，在屈光矫正的基础上，应同时进行弱视的综合矫治训练。

4.1.4 双眼屈光参差高于1.50D且年龄较小的幼儿

对于双眼屈光参差高于1.50D且年龄较小的幼儿，即使视力处于同年龄段正常值内，也应做预防性遮盖，防止弱视的发生。

案例：某患者，男，4周岁，3岁常规体检时屈光度筛查发现两眼屈光参差。在家预防性遮盖屈光度较低眼（左眼）半年多时间。

经检查，结果如下：

裸眼视力：

R：0.6

L：0.8

睫状肌麻痹检影验光：

R：0.7（+4.75DS）

L：0.9（+2.00DS）

眼位：角膜映光法检查：正位

裂隙灯检查：眼前段清，左眼下睑结膜有一结膜结石

眼底检查：正常

眼轴长度测定：

R：21.12mm

L：21.97mm

视功能检查：同时视（+），融合（+），立体视配合不佳未查

该儿童远视性屈光参差主要因双眼轴长度差别所引起，虽双眼矫正视力可达到该年龄段的正常水平，但双眼屈光参差度为2.75D，较高，双眼矫正视力相差2行，又处于视觉发育期内，属发生弱视的危险人群。

为避免其发生弱视，平衡双眼调节，巩固视功能，远用屈光矫正，处方为：

R：+3.50DS

L：+1.00DS

DPD=55mm。

左眼遮盖，配合右眼做海丁格刷训练（15min/天）。

4个月后复查：

检影验光：

R：0.8+（+4.50DS）

L：0.9-（+2.00DS）

原处方继续戴镜，左眼遮盖4h/天，配合穿珠、描图等训练各15min/天。

病例分析：视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正、形觉剥夺等）引起单眼或双眼最佳矫正视力下降（低于相应年龄的视力），是弱视诊断的两个主要方面。

该女童眼部无明显器质性病变，双眼矫正视力相差2行，右眼矫正视力虽可达到同年龄段水平线，但属弱视高危人群，如不加以干预，会发展为屈光参差性弱视，影响双眼视功能，适当的遮盖与合理的训练，将双眼视力等同起来，不仅避免弱视的发生，也有助于今后双眼调节等同的相关训练，同时也能控制左眼较快发展成为近视。患儿年龄小，可适应较高的屈光参差，不适合配戴隐形眼镜，因此，给予理论值上限的屈光参差耐受（2.50D）框架眼镜矫正，收效明显。

4.2 成人

对于成人屈光参差者屈光矫正，应遵循“有干扰症状、有视觉疲劳的屈光参差患者，即矫正”的原则，优先考虑屈光矫正配戴的舒适性。

4.2.1 视力尚可、无自觉症状、能保持双眼视者

屈光参差者绝对没有症状的可能性较小，即使是有交替视力的屈光参差者，用一眼看近时，另一眼发生生理性抑制；而用另外一眼看远时，负责看近的眼也会发生生理性的抑制，这种情况看似相互之间无干扰，但是当患者注视某一特定中等距离目标时，两眼同时注视，也极有可能发生干扰现象，但这种现象一般不会影响远和近的主观视觉，故此类患者较少反应有症状。然而在接受屈光矫正时，由于单眼视觉清晰度得到改善，在未进行屈光矫正时建立起的视觉心理遭到破坏，则有可能出现视觉的干扰，甚至视疲劳的情况。因此，对于此类患者中视力尚可、无自觉症状、能保持双眼视者可不必矫正。

4.2.2 有视物模糊、视疲劳症状的屈光参差者

有视物模糊、视疲劳症状的屈光参差者应进行屈光矫正，屈光参差低于2.50D者，通过框架眼镜矫正即可获得较好的视力和双眼视功能，则建议长期配戴框架眼镜。较为年轻的屈光参差患者可适应，如患者不能适应，可调整屈光矫正镜度，适当降低度数较高眼的屈光矫正镜度。对于散光屈光参差者，可考虑用等效球镜的方法，使双眼散光的屈光矫正度数达到相对比较接近的程度，也有助于缓解视觉上的干扰。同时，可酌情使用三棱镜缓解视觉上的差异。

4.2.3 一只眼有较深的抑制，已形成较严重弱视的单眼视患者

对于一只眼有较深的抑制，已形成较严重弱视的单眼视患者，则主要矫正视力较好眼的屈光不正，对抑制眼或弱视眼进行低矫，以无视觉干扰症状的最佳远视力为矫治原则。

案例：某患者，女，37岁，自幼左眼视物相对模糊，初中时戴镜。

经检查，结果如下：

裸眼视力：

R：0.4

L：0.05

旧镜及矫正视力：

R：0.8（-2.75DS）

L：0.1（-2.75DS）

电脑验光仪客观检查：

R： -3.50DS/-0.50DC×175

L：+2.75DS/-0.50DC×180

Worth四点视标视检查：左眼抑制

眼位：遮盖试验：-8△

按照常规验光流程对此患者进行主觉验光：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.2（+2.50DS）

左眼可能是由于视觉发育期内没有正确合理的屈光矫正造成重度弱视，双眼矫正视力较大差距无法进行双眼平衡检测，且左眼抑制，便以此主觉验光结果试镜，患者试镜反应注视物体有复视、变形等较大的视觉干扰。考虑年龄等因素，认为患者已适应原戴镜，且左眼已发生较深的抑制，将处方更改为：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.1（-2.75DS）

患者试戴舒适。

病例分析：患者为屈光参差中典型的单眼注视者，已形成较深的抑制，无双眼同时视等基本双眼单视功能，因此在验光时只需保证视力较好眼的视力和舒适性即可。

5 结论

儿童适应性强，又处于视觉发育期，屈光参差应尽量充分矫正，以保证双眼视功能的良好建立。成人屈光参差遵循“有干扰症状、有视觉疲劳的屈光参差，即矫正”的原则，优先考虑屈光矫正配戴的舒适性。在矫治方法上，可根据屈光参差者的年龄、屈光参差类型特点灵活选择框架眼镜、角膜接触镜、手术等方式方法。近年来兴起的有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）也可考虑应用于屈光参差者的矫治。❏