云南省综合医院洁净手术室建设与管理现状

韩广营，陈松婷，茆尤尤，李黎静，方 旭，许 林，施 茜，王 青，吕庆排，杨秀菊，徐 闻，熊 辛

(1 昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2 云南省第一人民医院，云南 昆明 650034；3 个旧市人民医院，云南 红河 661000；4 昆明市第一人民医院，云南 昆明 650034；5 丽江市人民医院，云南 丽江 674100；6 曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000； 7 大理大学附属医院，云南 大理 671000；8 云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650022)

随着空气洁净技术水平的提高，尤其是相关规范的出台，洁净手术部建设得到了大力推广，很多医院进行了洁净手术室的新建和改建，其中不乏很多基层医院[1]。洁净手术室在空气环境洁净度控制方面优势显著，对感染控制起到重要作用[2]，洁净手术室的空气洁净效果与空气净化系统维护和管理有重要关系[3]，但在实际使用中很多医院洁净手术室缺乏科学的维护管理和监测[4]，存在严重的医院感染风险。为全面了解云南省洁净手术室建设管理现状和运行管理存在的问题，为卫生行政主管部门规范洁净手术室建设和使用管理提供依据，本研究采用问卷调查和抽样检测的方法对云南省二级及以上综合医院手术室建设和维护管理状况进行了调查。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 问卷调查

1.1.1 调查对象 云南省16 个地州(市)的二级及以上医疗卫生机构中登记类别为“综合医院”并同意参与调查的医疗机构。共调查135所医院，其中三级医院29所，二级医院106所。

1.1.2 调查方法及内容 根据文献回顾及专家建议自行设计调查问卷，调查问卷内容包括：医院基本信息(名称、等级、床位数、手术量)，洁净手术室建设基本信息(建设投入使用年限、手术室洁净级别、各级别手术室间数、每间面积、流程是否有缺陷等)，是否安装压差表、温湿度计，有无专人对净化空调系统进行维护、记录，对滤网是否定期进行清洗、更换，手术室内有无清洁、消毒记录，开展监测情况等。问卷由各被调查单位医院感染管理专职人员询问手术室、基建、后勤保障、医务等科室部门负责人和查阅相关资料后填写。

1.2 洁净手术室综合监测

1.2.1 监测对象 在接受调查的135所医院中分层随机抽取34所医院，每所医院随机选取Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级洁净手术室各1间作为监测对象(如无相应级别手术间则相应级别不监测)。共监测手术间81间，其中Ⅰ级30间、Ⅱ级18间、Ⅲ级33间。

1.2.2 监测方法 在静态条件下开展温度、湿度、压差、风速、尘埃粒子数、浮游菌、噪音、照度8项指标的检测，检测方法和结果判断标准依据《洁净室施工及验收规范》(GB 50591-2010)和《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB 50333-2013)。监测时2名工作人员均穿洁净工作服，在静态下手术室洁净系统开启30 min后进行测试。

1.2.2.1 空气细菌监测 使用JYQ-IV型空气浮游菌采样器进行空气浮游菌监测。浮游菌浓度的测点数与被测区域尘埃粒子的测点数相同，且在同一位置上。被测区域空气洁净度级别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级时，每点采样量分别为1 000、300、200、100 L。沉降菌采样用直径为9 cm的普通营养琼脂平板，采样标本委托当地疾病预防控制中心认证实验室进行，37℃条件下培养48 h，计数生长菌落数。

1.2.2.2 尘埃粒子数测定 使用MODEL 3887C型尘埃粒子计数器监测，采样流量为2.83 L/min，测点布置在距地面0.8 m高的平面上。

1.2.2.3 微小气候监测 (1)温湿度：使用Testo175-H1型温湿度计监测。测定时所有测点均离地面0.8 m。(2)截面风速或换气次数：使用EY3-2A型电子微风仪，Ⅰ级洁净手术室的手术区测定截面平均风速。换气次数通过监测送风口风量换算得出。风速均匀度β和速度盲区由风速换算得出。

1.2.2.4 静压差、噪声和照度监测 (1)静压差：使用TEST-512型压差风速仪监测，测定点选在无涡流、无回风口、距地面0.8 m的位置，测孔截面平行于气流方向。(2)噪声：使用TES-1350声级计在距地面1.5 m位置处监测。<15 m2的房间在室中心测一点，≥15 m2的在室中心和四角共测5点。(3)照度监测：使用ST-85型照度计监测。监测时打开所有照明灯(不开无影灯)，测点距地面0.8 m，离墙面0.5 m，均匀布点。

1.3 资料收集与数据处理 通过网络问卷调查平台回收调查问卷，由课题组负责人检查回收问卷是否有遗漏项，如发现遗漏及时联系被调查单位负责人补充完整。问卷调查和试验检测数据均采用双录入制录入数据，双人核查数据，确保数据的真实、完整、准确。应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。定性资料的比较采用χ2检验或非参数检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共调查云南省135所二级及以上综合医院，其中三级医院29所，二级医院106所；省级医院6所，地市级医院37所，县级医院92所；按照实际开放床位数划分，实际开放床位≤100张的医院5所，100～500张的医院84所，>500张的医院46所。

2.2 手术室建设情况

2.2.1 不同级别医院手术室建设构成 135所医院中有67所全部建设为洁净手术室，占49.63%；27所医院手术室建设为非洁净手术室，占20.00%；41所医院同时建设了洁净与非洁净手术室，占30.37%；三级医院与二级医院手术室建设类别构成比较，差异无统计学意义(χ2=2.16，P=0.34)。见表1。

表1三级医院和二级医院手术室建设类别构成[所(%)]

Table1Constituent of construction categories of operating rooms in tertiary and secondary hospitals (No. of hospitals [%])

类别三级医院(n=29)二级医院(n=106)洁净手术室16(55.17)51(48.11)非洁净手术室3(10.35)24(22.64)洁净与非洁净手术室均设置10(34.48)31(29.25)

2.2.2 不同开放床位数的医院各等级手术间数构成情况 135所医院共建手术间848间，其中洁净手术室596间，占所有手术间的70.28%；其中Ⅰ级103间，Ⅱ级94间，Ⅲ级399间。医院有洁净手术室的间数：实际开放床位≤100张的医院有3间，100～500张的医院有264间，>500张的医院有329间。不同开放床位数的医院各洁净级别手术间数构成比较，差异无统计学意义(χ2=6.00，P>0.05)。见表2。

表2不同开放床位数的医院各级别手术间数构成情况 [间(%)]

Table2Constituent of different levels of operating rooms in hospitals with different beds (No. of rooms [%])

手术间等级开放床位数(张)≤100100～500>500合计Ⅰ级2(66.67) 47(17.80)54(16.41)103(17.28)Ⅱ级0(0.00) 41(15.53)53(16.11)94(15.77)Ⅲ级1(33.33)176(66.67)222(67.48)399(66.95)合计3(0.50)264(44.30)329(55.20)596(100.00)

2.3 洁净手术室净化空调系统日常维护情况 被调查的108所医院中有102所医院在洁净手术室建成投入使用前完成了竣工验收和第三方检测。81.48%的医院设有专人负责净化空调系统的日常维护(包括委托第三方单位维护)；有45所医院的净化空调系统委托第三方单位进行日常维护，占41.67%。三级医院与二级医院在过滤器更换及回风口滤网清洁方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 洁净手术室监测管理情况

2.4.1 洁净手术室监测频率 108所有洁净手术室的医院， 98.15%的医院感染管理部门开展了洁净手术室相关监测，监测频率分布情况详见表4。

表3洁净手术室净化空调系统运行维护情况[所(%)]

Table3Maintenance status of operation of purified air conditioning system in clean operating rooms (No. of hospitals [%])

项目三级医院(n=26)二级医院(n=82)χ2P专人负责维护24(92.31)64(78.05)2.660.10每周清洁全部回风口滤网23(88.46)68(82.93)0.460.50每2个月更换全部粗效过滤器9(34.62)24(29.27) 0.270.61每3个月更换全部中效过滤器7(26.92)23(28.05)0.010.91阻力>初阻160 Pa时更换高效过滤器22(84.62)59(71.95)1.690.19

2.4.2 洁净手术室相关项目监测情况 医院内部的感染管理部门、上级卫生行政主管部门委托的疾病预防控制中心以及医院委托的第三方检测机构对空气中浮游菌的检测均未开展，而是采用平板沉降法检测空气中沉降菌，仅37所医院委托第三方检测机构对风速、噪音和照度进行了检测，检测率仅占34.26%(37/108)。洁净手术室相关项目监测情况见表5。

表4 108所医院洁净手术室监测频率分布情况[所(%)]

表5 洁净手术室相关项目监测情况[所(%)]

2.5 洁净手术室抽样检测结果

2.5.1 全面综合检测结果 共监测34所医院81间洁净手术室，其中Ⅰ级30间、Ⅱ级18间、Ⅲ级33间。温度、湿度、压差、风速、尘埃粒子数、浮游菌、噪音、照度8项检测指标全部合格的手术间数为0，洁净手术室各项技术指标检测结果二级与三级医院比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6不同级别医院洁净手术室各项技术指标检测结果

Table6Detection results of various technical indexes of clean operating rooms in different levels of hospitals

技术指标三级医院检测间数合格间数合格率(%)二级医院检测间数合格间数合格率(%)χ2P温度392564.10423480.952.900.09相对湿度393692.31423378.573.020.08截面风速14214.2915213.330.010.94风速不均匀度β14428.5715640.000.420.52换气次数251768.00232086.962.440.12风速盲区252080.00232086.960.420.52静压差391948.72421842.860.280.60噪声393282.05422661.903.480.06照度391743.59422559.522.060.15浮游菌数393179.494242100.000.390.53尘埃粒子数(≥0.5 μm)391538.4642921.432.810.09尘埃粒子数(≥5.0 μm)391333.33 42819.052.150.14

2.5.2 过滤器更换与手术室空气质量检测 将3个月内更换过高效过滤器的手术间纳入更换组，未更换者纳入未更换组，两组空气浮游菌检测结果差异无统计学意义(P>0.05)，两组尘埃粒子计数结果差异有统计学意义(P=0.00)。见表7。

表7 高效过滤器更换组与未更换组手术室空气质量检测结果

3 讨论

3.1 总体建设情况 洁净手术室是现代化医院建设的重要标志之一[5]，各级各类医院均重视洁净手术室的相关建设工作[6]。本调查中有80.00%的综合医院建设了洁净手术室，不同级别、不同开放床位数的医院洁净手术室的建设比例无统计学差异。但不同级别、不同床位数的医院在手术类别和手术量等指标上有统计学差异，不同等级的洁净手术室适用的手术范围是不同的[7]，而且，净化级别越高，手术室建设与管理难度就相应增高。有研究[8]报道手术时间<2 h，洁净手术室与普通手术室手术切口感染率无统计学差异，基层医疗机构采用规范的普通手术室仍能满足基本医疗需要[9]。洁净手术室的建设投资巨大，运行费用昂贵，使得医院的营运成本增加，最终导致增加患者诊治费用[10]。因此，手术室建设应综合考虑医院开展手术的要求，确定洁净手术间和非洁净手术间比例，根据实际需要考虑建设适当的洁净等级及数量，做到经济实用，维护方便。

3.2 净化空调系统维护情况 如需洁净手术室运行情况达到理想效果，科学维护非常重要[11]。须由专人负责空调系统维护，严格按照操作规程操作，每日对净化空调系统进行巡查，定期清洗和更换空气过滤器。本次调查发现，许多医院的洁净手术室存在运行维护管理缺陷， 约20%的医院未设置专人负责洁净手术室空气净化系统的日常维护；大部分医院未按照《医院空气净化管理规范》(WST 368—2012)有关洁净手术室维护保养的要求进行空气过滤器的更换。本研究监测结果表明，更换高效过滤器组尘埃粒子计数合格率高于未更换组，说明更换高效过滤器能改善洁净手术室洁净度，是保持手术室洁净度指标的有效手段。

洁净手术室的维护是保证洁净手术室空气净化功能的重要措施，如果维护管理不当，净化空调系统长期运转使空气过滤器性能变化，影响洁净环境性能参数，可能产生二次污染，不能有效保障“无菌环境体系”，造成医院感染的发生[12]。因此，医院应有专业工程师或者经过培训的专人负责洁净空调系统日常维护，按照规范要求开展洁净空调系统的维护，定期清洁更换空气过滤器并建立维护工作记录。

3.3 洁净手术室性能指标监测和管理 洁净手术室监测评价是一个全面的综合性能评定过程，不能只以空气洁净度级别或细菌菌落数等单项指标代替综合性能的全面评定[13]。其他有关指标不合格，暂时合格的细菌菌落指标也是不能持续保持的。本研究监测结果显示浮游菌指标合格率大于90%，但其他指标合格率较低。从研究结果来看，目前各医院已经开展的监测项目和监测周期是无法系统反映洁净手术室性能和运行状况的。因此，医院应加强对洁净手术室的动态管理和性能指标的监测，配备数字式温湿度计、压差表、粒子计数器等设备，定期自查，发现问题，及时反馈到医院有关部门进行整改，以保证在洁净室使用期间符合卫生要求[14]。

3.4 抽样检测结果分析 从本研究进行的全面综合监测结果看，只有细菌浓度指标合格率达到90.12%，所有被检测的手术室中无一间手术室的8项指标均合格，尤其是同样反映空气质量的尘埃粒子数合格率远低于国内相关研究[14-17]。而且三级医院与二级医院的的监测结果无统计学差别，这与国内的有关研究[18]结果不同。检测发现在大部分手术室空气尘埃粒子计数超标的情况下，空气浮游菌监测结果却是合格的，这与部分学者研究[4]结果相似，其可能原因是静态监测时手术室内部进行了环境物体表面的清洁和消毒，导致空气含菌浓度降低，因此，空气细菌浓度指标合格，并不代表洁净手术室其他指标合格。

总之，随着云南省社会经济的发展，洁净手术室普遍建设和应用的同时，普遍存在维护管理不到位，监测项目不完善、不规范，医院和卫生行政部门监管不到位的情况。医院和卫生行政主管部门需要加强对洁净手术室管理和监督指导，根据需要规划建设洁净手术室，规范洁净手术室运行维护管理，保障洁净手术室综合性能指标，维护患者安全。