失禁性皮炎预防护理流程构建

程立新，徐 琴

（铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000）

失禁性皮炎(IAD)是由于皮肤反复受大小便的刺激引起的一种刺激性皮炎[1]。主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、大腿的内侧[1]。表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染[1]。IAD影响患者生活质量，导致患者疼痛、不适，增加了患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险。目前，临床护理人员对IAD尚无足够认识，临床实践中预防方法的选择多依赖于护理者的经验和习惯，缺乏统一的护理流程和标准，且轻预防重治疗。

本研究应用业务流程再造理论，采用专家咨询法（Delphi），自 2014年 3月 -2017年 10月开展了预防 IAD护理流程构建的临床研究，构建了包括IAD风险评估量表、IAD预防护理流程。现介绍如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

对照组为实施流程前符合纳入标准患者65例，实验组为实施流程后符合纳入标准患者68例为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；住院≥24h；大便或小便失禁，入院时会阴部皮肤完整。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。该研究得到院伦理委员会审核通过。

1.1.2 咨询专家

专家纳入标准：（1）三甲综合医院临床护理或护理管理者；（2）有5年及以上失禁护理经验者；（3）且自愿参加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 问卷咨询

运用专家咨询法，进行2轮电子邮件函询。问卷包括：(1)致专家信，专家对研究问题的熟悉程度和判断依据进行自评。(2)专家基本情况登记表。(3)请专家对拟定的“IAD发生的风险因素”和“IAD预防护理流程”初稿的各条目进行重要性评价。第一轮专家函询后，课题组及时整理、分析、统计并根据专家意见修改问卷制定第二轮函询问卷，最终删除条目专家总认同率＜70%、变异系数＞0.3的条目，建立IAD的风险评估量表和IAD预防护理流程。

1.2.2 构建IAD风险评估量表

以Brown[2]的会阴部皮炎概念框架为依据, 查阅相关文献，筛选与IAD相关的风险因素[3][4]，确定量表条目池，制定专家咨询问卷。第一轮问卷，根据IAD发生的风险因素关联性强弱，分别给予4分、3分、2分、1分的赋值，请专家判断。根据第一轮咨询筛选后形成第二轮专家问卷，第二轮询方法与第一轮相同，将条目的重要程度分为1-10个等级,分数越高说明失禁性皮炎发生风险越高，要求专家再次对条目进行重要性赋值。两轮问卷均设有修改意见栏，以便专家提出自己的意见和建议。两轮专家咨询后，进行整理、分析，课题组讨论，形成IAD风险评估量表。

1.2.3 量表信度效度检验

量表信度检验：采用Cronbach’s α系数评估量表条目间评估内容一致性；采用2名研究者同时应用该评估量表对30例患者进行失禁性皮炎风险者评估,采用Pearson相关系数分析量表的评定者间信度；因病人病情变化较大，本研究未做重测信度。用两轮专家咨询的积极系数、权威系数、协调程度以及量表容效度系数(CVI)评估量表内容效度。

1.2.4 构建IAD预防护理流程

采用查阅文献，检索IAD预防的现有证据[5][6][7][8]，以 “失禁性皮炎”“尿布疹”“尿布皮炎”“会阴部皮炎”“失禁护理”为关键词，检索大医医学搜索、维普、中国知网、万方和中文生物医学文献数据库等资源，通过初筛，建立初始条目池。科研小组讨论，按照条目的重要性和代表性进行逐条筛选，确定最终条目池，制定专家咨询问卷。专家对预防护理流程进行认同与否的判断，也可以补充意见和建议。专家咨询后，进行整理、分析，课题组讨论，形成IAD预防护理流程。临床实验，对使用流程前后的两组病人护理结果进行对照。

1.3 统计学方法

本研究应用SPSS17.0和Excel2003进行数据处理分析。计算专家的积极系数、权威程度和协调程度，Cronbach’s α系数和Pearson相关系数，内容效度系数(CVI)，X2值和 P 值。

2 结果

2.1 两轮均有26名专家参与函询，来自铜陵市和黄山市3所三甲医院。均为临床护理、护理管理人员。平均年龄为38.58±6.69岁，从事护理工作18.23±7.97年，从事失禁相关工作年限12.65±6．90年；本科学历25人，专科学历1人；副主任护师2人，主管护师17人，护师7人；伤口造口专科护士2人，重症监护专科护士2人；从事伤口造口专科门诊1人，从事危重症护理6人，从事神经内外科病人护理10人，从事老年、康复护理5人，其他临床护理4人。

2.2 专家的积极系数：专家积极系数说明专家对咨询项目的关心程度，积极系数达到70%为非常好的比例。专家积极系数=有效回收的问卷数/发放的问卷数×100%。本研究开展的2轮咨询，专家积极系数均为100%。

2.3 专家的权威程度：权威系数=[判断依据（表1）+熟悉程度（表2）]/2。专家权威程度≥0.70即可以接受[9]。本研究专家判断系数为0.8-0.9，平均0.88；熟悉程度，为0.6-1，平均为0.87；权威系数为0.7-0.95，平均为0.87。

表1 专家指标判断依据量化表

表2 专家对研究问题的熟悉程度量化表

2.4 专家协调程度：用变异系数及总认同率表示，变异系数=标准差/均数，变异系数越低，专家协调程度越高[10]；总认同率=专家认同数/专家总人数。经两轮专家问询，删除条目专家总认同率＜70%、变异系数＞0.3的条目。最终评估量专家变异系数0.04～0.3，平均变异系数为0.16；IAD护理预防流程专家认同率在71-96%。

2.5 内容效度指数（CVI）:CVI越高，表示该条目代表性越好，越适合作为量表的条目，CVI≥0.8，均值 S-CVI（S-CVI/Ave）达到 0.90，认为内容效度可以接受[11]。本研究条目水平CVI(I-CVI)0.69-1，平均为0.966。 量表水平的 CVI（S-CVI）0.76-1，平均为 0.966。 均值 S-CVI（S-CVI/Ave）为 0.97。

2.6 Cronbach’s α 系数和 Pearson相关系数：Cronbach’s α系数达到0.7-0.8时表示量表具有相当的信度，达0.8-0.9时说明量表信度非常好。本研究评估量表各条目Cronbach’s α系数在0.79-0.83。整体量表Cronbach’s α为0.816,评估量表内部一致性较好。Pearson相关系数为0.979，评分者一致性很高。

2.7 实施流程前后IAD发生率如下，见（表3）

表4 IAD风险因素评估表

表3 IAD预防护理流程使用前后IAD发生率比较

2.8 IAD风险评估初量表形成：经科研小组讨论确定为IAD风险评估初量表。一级条目8条包括：失禁类型、失禁或腹泻频率、大便性状、病人一般情况、疾病状况、治疗用药、照护服务及其他。二级条目27条包括：尿失禁,大便失禁或腹泻,尿便双失禁,失禁或腹泻频率大于3次小于等于5次/日、频率大于5次小于等于10次/日、频率大于10次/日,布里斯托大便分级3级、分级4级、分级5级、分级6或7级,年龄≥75岁,意识不清,生活不能自理,认知不足,移动受限,营养不良,糖尿病,发热,SPO2≦85%,联合应用抗菌药物,服用泻药或肠道清洁剂,胃肠营养,照护水平差,清理方式不当,不使用皮肤保护剂,使用不透气护理产品,未使用引流装置等。第一轮咨询，二级条目各指标的变异系数为0～0.40。其中，年龄≥75岁、布里斯托大便分级3级、布里斯托大便分级4级、联合应用抗菌药物条目的变异系数为 0.40、0.39、0.36、0.37， 专家提出一级条目“病人一般情况”可简单用如厕能力表示，服用利尿剂以及水肿和低蛋白血症也是IAD 风险，清理方式不当、不使用皮肤保护剂、使用不透气护理产品属于照护水平范围，建议建立一级项目“照护水平”。经科研小组讨论，同意专家的意见，并将变异系数高的项目剔除，考虑临床工作中的易操作性，将大便性状的描述改为软便、糊状便、水样便。形成第二次包含一级条目6个，二级条目共22个的咨询问卷。第二轮各指标中软便、如厕自理、如厕部分自理、服用利尿药的变异系数＞0.3，予以删除。经科研小组讨论，最终形成IAD风险评估量表（见表4）。

2.9 建立IAD预防护理流程：科研小组讨论，确定失禁预防护理条目池，制定专家咨询问卷。初始问卷包含评估、病因处理、IAD预防、健康教育4个一级条目，15个二级条目和42个三级条目。咨询结果：一级项目总认同率为100%，二级项目中“评估病人及陪护心理状态”低于70%总认同率，三级项目中“肛管引流粪便”“造口袋进行粪便管理”“清洗产品用温水”“清洗工具用婴儿柔湿巾”“清洗频率为每次大便失禁后或尿失禁6～8小时”“清洗方法冲洗或温柔的清洗、减少摩

备注：该表为尿、便失禁或腹泻患者使用，总共15，分数越高表示发生IAD危险性越高。总分在5-7之间属于低危险群，8-15分属于高危险群。擦、自然晾干或用软布拍干”“必要时用保湿剂润肤”“隔离产品用氧化锌软膏、皮肤保护膜、造口粉等”“使用吸水性强的护垫”“做好预防失禁的发生、保持皮肤干燥的重要性、及时更换潮湿尿布的健康宣教”认同率均高于70%。删除认同率＜70%的条目，科研小组讨论制定了包括4个一级项目、21个子项目的IAD预防护理流程（表 5）。

3 讨论

构建IAD预防护理流程的重要性。IAD是各医疗机构普遍存在的问题，会增加患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，且会延长患者的住院时间。虽然IAD不会给患者造成直接的生命危险，但若患者长期暴露于此危险下，未给予及时的处理，可能会造成皮肤损伤的加重而形成溃疡及皮肤感染，不仅会引起患者皮肤的烧灼、痒、疼痛等不适感，也会增加清洁保护所需的医药材料及时间成本。目前关于IAD的预防方法很多，但未形成统一的规范，临床实践中预防方法的选择多依赖于护理人员的主观经验和习惯，缺乏统一的护理流程和标准。临床护理工作中，还存在重治疗轻预防，所以亟待需要简单易行的评估量表和规范的预防护理流程，预防和减少IAD发生，减轻病人痛苦，减少医疗成本。

本研究，采用专家咨询法，在文献回顾和临床工作的基础上，自行设计专家咨询表，对专家进行2轮咨询，征求专家意见，并对每轮意见进行汇总、整理与分析，科研小组讨论，形成最终的IAD风险评估量表和IAD预防护理流程。本研究参与咨询的专家来自铜陵市和黄山市3家三甲医院，均有丰富的失禁护理工作经验；且来自于伤口造口专科门诊、重症医学科、神经内外科等尿便失禁患者较多科室，具有一定的代表性。2轮咨询中专家的积极系数均为100%，部分专家提出建设性意见，说明专家对此研究的关注程度高。此外，专家权威系数平均值在0.87，说明本次研究专家权威程度较高。通过2轮问卷，专家意见基本趋于一致，最终形成含5个评估项目（失禁频次、刺激物形态、如厕能力、影响因素、照护因素）和13个评估内容总分为15分的IAD风险评估量表。量表各条目的变异系数均＜0.3，CVI为 0.966， 均值 S-CVI （S-CVI/Ave）为0.97，反应量表的内容效度好；整体量表Cronbach’s α为0.816,Pearson相关系数为0.979，评分者一致性很高，均说明量表信度好，“IAD风险因素评估表”临床使用，可以预警IAD风险，为下一步的护理措施落实提供有效证据。在IAD预防护理流程的构建上，采用查阅文献，检索IAD预防的现有证据，通过专家咨询，删除认同率＜70%的条目，经科研小组讨论制定了包括4个一级项目、21个子项目的IAD预防护理流程。本研究对实施“IAD预防护理流程”前后的两组病人进行IAD发生率的比较，使用护理流程后病人IAD发生率从31%降到7.4%，采用卡方检验：X2值为11.938，P值为0.001，有显著差别，实施“IAD预防护理流程”能有效降低病人IAD发生率。IAD预防护理流程可使失禁患者的护理工作有章可循。评估IAD的风险因素，早期干预，对预防IAD发生至关重要。科学的护理流程能最大限度地降低IAD的发病风险。

表5 IAD预防护理流程

本研究存在一些不足之处。选取的专家均为临床护理方面的专家，缺乏护理教育或科研方面的专家以及临床医生的参与，高级职称的专家比例也较小；IAD预防护理流程还需通过大样本实践加以验证。