导管腔内球囊扩张在长期透析导管拔管中的应用

毛明锋，朱虹，王剑，林飞鹏，金烈

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

近年来随着尿毒症的发病率不断升高及透析质量的提高，高龄透析患者、糖尿病透析患者及透析10年以上者不断增多[1]。以永久性导管作为血管通路的维持性血透患者仍居高不下，长期透析导管拔管困难的患者也经常出现。近3年来本院诊治4例长期透析导管拔管困难的患者，经造影证实3例为上腔静脉狭窄卡压导管，1例为导管末端与心房壁黏连。采用经导管腔内球囊扩张法顺利拔除，未发生明显并发症，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2014年6月-2017年6月收治4例长期透析导管拔管困难患者，其中女3例，男1例，年龄37~63岁，中位年龄55岁。原发病：2例慢性肾小球肾炎，1例ANCA相关性小血管炎，1例类风湿性关节炎。透析时间48~91个月，中位时间60个月。4例中2例因透析导管功能不良，经尿激酶溶栓无效后拔管，1例因反复导管相关感染拔管，1例因改用内瘘透析拔管（图1）。最终明确上腔静脉狭窄导致拔管困难3例，导管与右心房黏连1例。

1.2 方法 4例长期透析导管均为美国Kendall公司QUINTON Permath带绦伦套的永久性双腔透析导管，长度36cm。全部病例均先在右侧上臂留置BD针，经上臂静脉行上腔静脉造影，明确是否有上腔静脉狭窄，再分别经透析导管动静脉端行导管造影，明确导管是否通畅，有无狭窄、充盈缺损。经造影证实导管通畅，无血栓堵塞后自导管静脉端置入加硬导丝（0.018cm），直至下腔静脉，沿加硬导丝向透析导管腔内置入耐高压球囊导管（Mustang 50mm×40mm，美国 Boston Scientific），采取边扩张，边推进的方法，用20个大气压连续扩张2-3次，直至球囊超过透析导管顶端后感觉导管松动，随后将其顺利拔除，检查残余导管完整性。

2 结果

3例游离卡夫后，导管拔出困难，经造影证实为上腔静脉狭窄，卡住导管致拔管困难；1例游离卡夫后，导管拔出困难，提起导管后风导管随心脏搏动出现节律性跳动，经造影证实导管与右心房壁黏连，心脏彩超未见明显赘生物，拔除后透析导管末端见少许纤维组织。4例采用导管腔内球囊扩张后，透析导管均顺利拔除，未发生导管破裂、断裂、出血等并发症；1例因无动静脉内瘘，予更换导管，2个月后再次出现导管流量不佳，经造影证实为上腔静脉再次狭窄所致。

图1 患者留置长期透析导管91个月，改用内瘘透析，长期管拔除困难。1A：造影显示患者上腔静脉狭窄；1B：造影显示导管通畅；1C：球囊逐步扩张。

3 讨论

目前长期透析导管嵌顿的发生仅有少数个案报道，在拔除或更换导管时导管嵌顿的发生率为3%[2]。引起导管嵌顿的危险因素包括导管累计留置的时间、反复发生导管感染、导管位于左侧、血管内皮损伤、导管的材质、曾行起搏器或支架置入术以及血管钙化等[3]。本文出现长期导管拔管困难4例，1例为ANCA相关性小血管炎、1例为类风湿性关节炎，此2例经造影均证实为上腔静脉狭窄所致。作者认为ANCA相关性小血管炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病导管周围纤维组织增生可能性大，形成黏连造成拔管困难，存在此类原发病患者因尽量避免留置长期导管或尽量缩短留置时间。本文4例导管留置时间较长，最长91个月，中位留置时间60个月，透析导管留置时间过长是导致中心静脉狭窄的最主要原因，平时应尽量避免透析导管作为长期透析通路，缩短留置时间，减少中心静脉狭窄的发生。其中因反复发生导管相关感染拔除1例，该例拔除困难原因为心房黏连。反复的感染使导管与上腔静脉、心房壁黏连几率增大，一旦出现导管相关感染应尽早拔管，更应警惕严重感染所致感染性休克等。

有关导管嵌顿后拔除的报道较少，仅见少数个案报道，以往的文献中，大多采取将导管残端包埋在皮下或行开胸手术[4]。经胸切开上腔静脉拔除嵌顿导管手术创伤及风险较大，增加患者经济负担。剪除导管体外部分，残余导管埋入体内的方法可能引发心房、中心静脉等部位血栓形成、出现脓毒血症等潜在风险。如暴力拔管易导致导管断裂、空气栓塞、血管壁撕脱、心脏损伤，引发血胸、心包压塞及失血性休克等严重并发症。

2011年Hong等[5]首次报道使用导管腔内球囊扩张法拔除嵌顿导管，该方法通过球囊扩张增加导管直径，松解包裹在导管周围的纤维蛋白鞘，最终导管顺利拔除。本组4例均采用导管腔内球囊扩张法拔除，未发生导管断裂、出血等并发症。作者认为，遇到长期透析导管拔管困难者需考虑上腔静脉狭窄卡压导管或导管与血管壁、心房壁黏连可能。应先经静脉造影和导管腔内造影明确病因，确定是否有导管内血栓形成。行导管腔内球囊扩张术时首先选择从导管静脉端置入加硬导丝，直至下腔静脉。如导丝在心房或心室内有刺激心脏发生心律失常可能，需要避免。沿加硬导丝向透析导管管腔内置入耐高压球囊导管，采取边扩张，边推进的方法，用20个大气压连续扩张2-3次，直至球囊超过透析导管顶端后感到导管松动[6]，该方法操作简单，安全有效。

引起导管拔管困难的原因主要为上腔静脉狭窄卡压导管及导管顶端与血管壁、心房黏连等。引起导管嵌顿的危险因素包括患者的原发病、导管类型、材质、累计留置时间、是否反复发生导管感染、有无血管内皮损伤或血管钙化等。经导管腔内球囊扩张法拔除嵌顿导管是一种安全、有效的方法。该方法微创、简便易行、安全有效，适用于各种导管嵌顿，值得推广应用。