鼻胆（胃）管非计划拔管的原因分析与防护对策

王栋琳 娄海飞 邹丽芳 袁惠萍 潘海燕

非计划性拔管是指未经医护人员同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管[1]。普外科的鼻胆管和胃手术后的胃管一旦发生非计划拔管，不仅会变更治疗方案，增加术后并发症的发生，严重时会危及患者生命[2-3]，既增加患者痛苦，又增加了患者的医疗费用，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了医护人员的工作量[4]。笔者对12例鼻胆（胃）管留置患者发生非计划拔管的原因进行分析，并总结相应防护对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2016年12月本科收治的鼻胆（胃）管留置患者共1 019例，其中男513例，女506例；年龄 20～87（48.5±17.1）岁；老年男性（≥65岁）280例，老年女性（≥60岁）332例；留置胃管353例，其中胃手术后留置胃管106例，非胃手术后留置胃管247例；留置鼻胆管666例，其中老年痴呆患者2例。拔管时间为置管后 1～10（6.12±2.48）d。

1.2 结果 本组12例患者发生鼻胆（胃）管非计划拔管，其中鼻胆管5例，胃管7例。5例患者鼻胆管拔管后未出现畏寒、发热、黄疸现象，偶有低热和腹痛，予抗炎、护肝治疗，继续观察病情，好转后出院，其中2例为老年患者，年龄≥80岁，2例为老年痴呆患者。3例胃手术后患者重置胃管后发生吻合口出血；1例胃手术后患者发生了吻合口漏；3例发生于胃手术后第3～6天，未予重置胃管，术后恢复良好。本组4例患者在拔管后重新置管，8例未重置。

2 原因分析

2.1 与舒适度改变有关 患者舒适感、疼痛感的改变是导致非计划拔管的首要原因[5]。本科常规留置的鼻胆管材质较硬，一次性胃管为硅胶管，管壁厚硬，因此，在置管过程中易损伤鼻咽部，导管留置期间刺激咽喉部产生物理性反应的异物感，刺激患者不由自主地反复作吞咽动作，胃管随之移动，造成咽喉部因刺激和摩擦力加大而出现疼痛等不适的症状，甚至黏膜破损，部分患者因无法忍受这种疼痛而自行拔出胃管。部分患者在睡眠中感到鼻咽部不适，无意识的拔除导管。本组2例患者因无法耐受咽喉部不适而自行拔管，2例患者在夜间睡眠时有异物感而自行拔管。

2.2 与导管固定不妥有关 管道固定不妥亦是管道风险的主要因素之一[6]。（1）面部鼻头的油脂分泌导致胶布失去粘性，个别尚有单道固定的现象。（2）固定胃管的方法或材料也很重要。选用固定的布胶不透气，容易导致局部皮肤过敏，引起鼻头瘙痒、疼痛、发红。（3）固定的方法。胃管固定太松患者翻身或活动时胃管容易意外脱出；胃管固定过紧长期压迫面颊，耳背易引起压力性损伤而引发患者自行拨管。本组2例鼻胆（胃）管留置患者，因鼻翼处易发油，致敷贴松动，导管滑脱；2例患者无法耐受鼻翼处布胶固定带来的不适感，自行撕去固定的布胶，导致在翻身、活动时导管滑脱。

2.3 与老年患者依从性差有关 从非计划拔管的年龄分布看，多见于老年患者[7]。步入老年后，机体各系统功能衰退，听、视、感觉和运动能力下降，认知接受程度降低。部分老年人理解能力差、固执、自主性强，不肯听从医护人员及家属的劝说；且老年人情绪不稳定，缺乏适应性等，难以忍受置管不适而自行拔管，同时老年患者在醒与睡交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认知混乱而发生拔管行为。本组2例老年患者自行拔除鼻胆管，1例老年患者自行拔除胃管。

2.4 与约束不当有关 对于有老年痴呆病史、瞻望、言语表达不清的老年患者以及对留置导管极不耐受者，因未及时采取适当有效的肢体约束，而导致非计划性拔管的发生[8]。通过现况调查发现：清醒患者拒绝约束，部分患者家属强烈反对约束，擅自解除约束。本组1例患者因未及时约束自行拔管，2例老年痴呆患者在鼻胆管置管后约束不当自行拔管。

2.5 与缺乏有效沟通和知识宣教有关 通过现场调查提问发现患者及家属对疾病的知识掌握不够，对导管的重要性和目的性无意识，陪护人员的频繁更换也导致宣教落实的无效，护士工作量大，无法对频繁更换的陪护人员进行逐一宣教，导致患者及家属疏忽，导管意外滑脱；另外，长时间置管的患者会思想松懈，活动及翻身时未有效妥善保护导管，导致导管意外滑脱。9例患者及家属未掌握留置导管的目的性及重要性。

2.6 与医护人员有关 由于护理工作繁忙，护士人力不足，护士在值班时观察不到位，未能及时发现非计划拔管的苗头；夜班年轻护士偏多，特别是晚上一人值班期间，无法及时巡视病房，患者趁机自行拔除导管；以及带教老师水平参差不齐，且在进行科室护士培训时计划性、针对性、目的性不强；发生非计划拔管后，虽然及时汇报医生以及护士长，上报护理部，但是每月的科会及晨会上的通报时部分人员休息未能及时获取信息。

3 防护对策

3.1 降低患者的不适感 与医生良好沟通，及时评估及时拔管，置管期间采用不同方法减轻刺激。（1）在患者口鼻腔先喷入康复新液促进黏膜的修复，再喷入薄荷水的方法对患者口鼻咽喉部并发症进行预防与治疗[9]。（2）胃管的选择：选用聚氯酯成份的胃管。（3）体位：病情允许取半卧位，适当活动；并根据患者需求协助其更换体位和肢体活动，及时更换汗湿衣服，做好晨晚间护理，使患者感觉清爽、舒适。（4）通过听音乐，看电视等方式转移转移力，保持患者口腔清洁和湿润：指导患者用牙刷牙膏刷牙，每日早晚各1次。（5）环境管理：保持病房的安静、整洁，调节适宜的温度和湿度。

3.2 规范鼻胆（胃）管固定和维护流程，人人实行双道固定 从固定材料、固定方式入手进行妥善固定。（1）置管结束后，首班护士用防水记号笔在鼻孔处导管做好标记，测量和记录患者鼻胆（胃）管的置入长度并记录，预留足够长度，防止牵拉致外滑、脱出，每隔4h评估。（2）以往采用的导管固定材料是布胶，现在本科采用的是固定性好、便于观察的康惠尔水胶体敷料：康惠尔透明贴（型号：3530），将康惠尔透明贴剪成人字形、工字形、长条形和3M敷贴进行双固定：将康惠尔透明贴在鼻尖处固定导管，3M敷贴采用高举平抬法将导管固定于同侧的脸颊部，防止导管压疮的发生，护理操作时避免用力牵拉鼻胆（胃）管引起不适。对鼻头容易出油、出汗多的患者，及时进行敷贴的更换。（3）为患者翻身时，轻轻按住鼻翼部的鼻胆管，防止意外滑出。

3.3 提高老年患者的依从性 评估患者家属中对患者具有关键意义的人员或信任的家属进行患者的安抚与劝说，对关键时间段进行重点观察、陪护。置管操作时动作规范、轻柔，以取得患者的配合和减少患者咽喉部的不适。

3.4 约束方法妥当 使用有效约束工具可以降低非计划性拔管发生风险[10]。首先评估患者是否需要约束，然后根据医嘱进行肢体约束。（1）约束前，向患者和家属解释约束的目的和意义，请家属签署知情同意书。（2）积极研究和应用新型约束材料和约束方式，新型约束带有海绵约束带、乒乓手套约束带等，约束方式为改良双手约束方法[11]，能有效减少非计划拔管，并每隔1h检查其有效性和安全性。（3）记录患者的病情：保护性约束的原因、约束时间、约束部位、皮肤及肢体血液循环状况，约束后患者的皮肤及变化情况和解除约束的时间等。掌握正确约束方式，既要减少患者的不适，又要保证有效约束。（4）躁动患者作为护理床边交接班的重点对象，交接患者全身及四肢的皮肤情况，躁动程度，约束措施是否有效，并详细记录。（5）加强护理人员对约束保护工具知识的学习与培训，及时评估患者的意识状态，对患者有预见性的判断，及时发现拔管苗头，采取相应护理措施，防止非计划拔管的发生。

3.5 加强沟通和宣教 术前术后向患者及家属反复强调留置导管的重要性及过早滑脱的危害，做好心理护理，多向患者介绍手术成功的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，重点对患者本人进行拔管利弊的分析宣教。（1）护理人员进行班班宣教；（2）固定患者陪护人员；（3）医护一体化管理。

3.6 加强导管管理和督查 按级别护理一级护理每1h巡视、二级护理每2h巡视，评估内容：标识、固定、通畅、刻度、引流液。高危导管（鼻胆管、胃手术后的胃管）每隔4h记录1次，中危导管（普通胃管）每班记录1次。优化交接程序，每班进行床边交接班。近年来，更多地研究关注于一些人为因素对于差错的影响，比如工作量以及长时间超负荷的工作[12]等，因此目前对护士人力配备较以前充足，护士长排班上注重新老护士搭配，能力强弱互补。科室制定培训计划，对新入科人员重点培训，培训后护士理论和技能考核合格。加强督查，方法：每月对科内10例鼻胆（胃）管置管患者通过非计划拔管督查表进行督查（表1），落实整改措施的效果评价。护士长负责将汇总结果于晨会或科室会议上通报，并计算每月的发生率，制成曲线图。建立科室医生、护士QQ群或微信群，及时通报发生事件及相关原因分析，起到警示作用，并作为质量持续改进项目进行改进。

表1 非计划拔管督查表

4 小结

导致鼻胆（胃）管患者发生非计划拔管的主要原因是咽喉部不适、导管固定不当、老年患者依从性差、约束不当、缺乏有效沟通和知识宣教以及医务人员缺乏导管管理及督查。2014年1月至2016年12月本科的非计划拔管率为11.78‰，且拔管后导致的后果比较严重，与医院规定的目标值5‰相比，远高于医院规定的非计划拔管的目标值。通过采取降低患者的不适感、规范导管固定和维护流程、提高老年患者的依从性、适当约束、加强沟通宣教、加强导管管理和督查等一系列措施，本科2017年1月至6月的非计划拔管率为3.4‰，大大降低非计划拔管的发生率，对减少患者的重新置管，降低患者因拔管和置管引起的各种并发症，保障患者的生命安全，减少医疗费用及住院天数有着重要意义。