复荣通脉胶囊联合西医治疗气阴两虚夹瘀型糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期疗效及对凝血功能和血管内皮细胞功能的影响

庄扬名,栗 明

(1. 北京同仁堂中医医院,北京 100051;2. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，病程超过5年的糖尿病患者中DN检出率为20%～60%，是引起终末期肾病和死亡的重要原因之一[1]。在DN病理分期中，Mogenson分期中的Ⅲ、Ⅳ期是DN患者较为常见临床分期[2]，此期患者一个显著临床特征为尿白蛋白排泄率(UAER)>20 μg/min，如不及时治疗则患者肾功能进一步恶化，后期可进展为肾衰竭或尿毒症[3]。目前关于DN发生机制尚不完全清楚，除了与胰岛素抵抗、血糖代谢紊乱直接相关外，凝血功能异常和血管内皮细胞功能障碍在糖尿病及其慢性并发症(包括DN、大血管病变、视网膜病变等)的发生发展中也发挥了重要作用[4-5]。目前，关于DN的治疗主要采用西医治疗，但其综合治疗效果尚不能令人满意。近些年来中医药在防治糖尿病及其慢性并发症方面发

挥了独特疗效。本研究观察了复荣通脉胶囊联合西医治疗气阴两虚夹瘀型糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期的疗效及对凝血功能和血管内皮细胞功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年2月—2017年2月北京同仁堂中医医院和黑龙江中医药大学附属第一医院收治的136例DN患者为研究对象，均为2型糖尿病，诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中相关标准：DN病理分期属于Mogenson分期中的Ⅲ期(UAER 20～200 μg/min)、Ⅳ期(UAER>200 μg/min)。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[7]属于气阴两虚夹瘀型；本研究方案经我院伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。排除1型糖尿病、糖尿病急性并发症者，伴有严重心、脑、肝、呼吸系统等疾病者，合并严重高血压、恶性肿瘤者，孕妇或哺乳期妇女，糖尿病以外的疾病造成的肾损害者。将136例患者随机分为观察组68例和对照组68例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 2组均给予常规西医治疗，包括对患者进行糖尿病相关知识宣教、糖尿病饮食控制、戒烟戒酒、控制血压、血脂、尿酸等；给予盐酸二甲双胍(0.5 g/次，3次/d)降糖，如血糖控制不佳则给予皮下注射胰岛素治疗，控制空腹血糖(FPG)<6.11 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%；给予缬沙坦胶囊口服，80 mg/次，1次/d，疗程8周。观察组在对照组治疗基础上给予复荣通脉胶囊(沧州中西医结合医院制剂室研制，组方：地龙、水蛭、全蝎、玄参、葛根、黄芪、牛膝、甘草、穿山龙，每粒胶囊相当于生药2 g)口服，5粒/次，3次/d，疗程8周。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 观察2组治疗前后肾功能[血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(eGFR)]、血糖相关指标[FPG、HbA1c、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)]、凝血功能指标[部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(TT)、凝血酶时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)]、血管内皮细胞功能指标[血清一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、血管内皮生长因子(VEGF)]变化情况，记录2组UAER和转阴率(UAER<20 μg/min为转阴[8])。

2 结 果

2.12组治疗前后肾功能及血糖相关指标比较 2组治疗后SCr、BUN、FPG、HbA1c、HOMA-IR均明显降低(P均<0.05)，eGFR明显升高(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前后UAER和UAER转阴率比较 2组治疗后UAER均显著降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)，见表3。观察组UAER 转阴率为83.8%(57/68)，对照组UAER 转阴率为69.1%(47/68)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组治疗前后肾功能、血糖相关指标比较

表3 2组治疗前后UAER比较

2.32组治疗前后凝血功能指标比较 2组治疗后APTT、TT、PT均明显延长(P均<0.05)，FIB水平明显降低(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组治疗前后血管内皮细胞功能指标比较 2组治疗后血清NO水平明显升高(P均<0.05)，ET-1、VEGF水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

DN是糖尿病的主要慢性并发症，其发病率仅次于糖尿病周围神经病变。DN的发病机制是多因素的，凝血功能异常和血管内皮细胞功能障碍在DN发生的整个病理生理过程中具有重要意义。糖尿病患者由于长期存在糖代谢异常，诱发微炎症状态，激活内源性凝血系统和血小板活性，凝血酶增加，血小板黏附聚集性增高，引起机体出现高凝状态和肾脏微循环障碍，加重肾功能损害和蛋白尿[9]。糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗、氧化应激和炎性反应，可引起血管内皮功能损害。NO、ET-1、VEGF是常见的评价血管内皮功能的指标，NO是血管内皮分泌的舒张血管活性因子，能够引起血管扩张，增加肾脏血流量[10]。ET-1则是内皮细胞分泌的缩血管物质，能够收缩肾动脉血管，促进血小板激活和肾脏炎性反应[11]。VEGF是一种血管内皮生长因子，能够诱导新生血管形成和成纤维细胞增殖和迁移，引起肾小球纤维化和细胞外基质(ECM)增加，加重肾脏缺血缺氧和肾功能恶化[12]。

表4 2组治疗前后凝血功能指标比较

表5 2组治疗前后血管内皮细胞功能指标比较

中医学多将DN归属为“肾消”“水肿”“尿浊”范畴，指出其主要病机为本虚标实，虚实夹杂，患者消渴病日久，伤阴耗气，导致湿热、气滞、水湿、浊毒、瘀血等互结瘀积在肾络而发病，临床中以气阴两虚夹瘀型最常见[13]，治疗应当以益气养阴、活血化瘀通络为主。本研究采用的复荣通脉胶囊中水蛭破血逐瘀、活血通络，水蛭中含有的活性成分抗炎酶、抗血栓素、多肽类、溶血酶等能够降低血黏度和纤维蛋白原，改善肾脏血液流变学，抑制肾脏纤维化并清除氧自由基，降低肾脏尿蛋白，具有显著的肾功能保护效应[14]；全蝎、地龙解痉通络止痛，其中地龙中含有活性成分蚓激酶能够抑制高凝状态，抗动脉硬化，保护血管内皮细胞，改善肾病综合征患者的血脂紊乱和血液流变学，具有显著的肾保护功能[15]；葛根、黄芪、玄参益气滋阴养血，其中黄芪含有的黄芪多糖则能够调节免疫功能和血脂血糖，改善胰岛素抵抗，抑制炎性因子合成，抑制糖尿病大鼠模型肾小球基底膜增厚、间质纤维化和肾组织中炎症细胞浸润，抑制肾功能恶化[16]；穿山龙、牛膝逐瘀通络；甘草调和诸药。

本研究结果显示，2组治疗后肾功能、糖代谢指标、凝血功能、血管内皮细胞功能指标均显著改善，且观察组上述指标改善情况均明显优于对照组。提示在西医常规治疗基础上加用复荣通脉胶囊基础上能够显著改善气阴两虚夹瘀型糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期患者血糖紊乱，抑制肾功能恶化，提高UAER转阴率，可能与降低机体高凝状态、保护血管内皮细胞功能有关。