健骨注射液肩下注射配合关节镜肩峰下间隙减压术对肩峰下撞击综合征患者肩关节功能恢复的影响

马迎辉，孙 卿，杨 龙，张 璟，翟伟韬

(上海光华中西医结合医院，上海 200052)

普通人群肩部疼痛的发病率为7%～27%，其中有44%～65%的患者肩部疼痛的病因为肩峰下撞击综合征(SAIS)[1]。SAIS是因肩峰下关节的结构或动力学的原因，使肩关节在外展和上举运动中发生肩峰下组织的碰撞而产生的临床症状。肩部的肩峰、喙突和肩喙韧带形成喙肩弓，肩关节在前举、后伸和内收、外展的时候，肱骨大结节在喙肩弓下运动，两者之间有滑囊，还有冈上肌肌腱和肱二头肌长头腱通过，滑囊可以吸收震荡，分散应力。在外力的作用下，肱骨大结节和喙肩弓反复碰撞，使二者之间的组织受到损伤，产生炎症反应，从而形成肩峰下撞击综合征[2]。近年来随着关节镜技术的发展，关节镜下肩峰下间隙减压(ASD)以其创伤小、术后恢复快、对三角肌的损伤轻微、可早期行功能锻炼等特点，已经逐渐取代了开放性减压手术，成为治疗本病的常规术式[3]。2015年1月—2016年1月笔者观察了健骨注射液肩下注射配合关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院就诊的肩峰下撞击综合征患者64例为研究对象，诊断标准参照《实用骨科学》[4]制定：可有手部或肘部撑地摔伤史；肱骨大结节近端或肩峰下间隙有压痛，肩关节上举至60°～120°范围内出现肩关节疼痛，上举不超过120°，撞击试验(+)，Yergason试验(+)；经X射线、超声及MRI检查确诊。患者经3～6个月的休息、理疗、口服非甾体类消炎止痛药和功能锻炼症状无缓解，患者及其家属能积极配合检查和治疗，并签署知情同意书。排除神经根型颈椎病所致肩部疼痛者；对健骨注射液过敏者；妊娠或哺乳期妇女；伴有严重内科疾病者。将64例纳入研究的患者随机平均分为2组，每组32例，2组年龄、性别、侧别、体质量指数(BMI)、病程和Bigliani肩峰分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组全麻后取沙滩椅位，由同一组医生完成手术。取肩关节后入路，清理盂肱关节内增生滑膜和剥脱的关节软骨。磨除肩峰下骨赘，厚度为5～8 mm。确定外侧切除平面，然后逐渐向内打磨，射频切断喙肩韧带，肩袖撕裂者给予锚钉缝合。术后患肢给予三角巾悬吊，次日开始肩关节被动前屈训练，训练时尽量达到可忍受的最大活动度，2周内活动度需达到90°；之后开始主动锻炼；6周后开始力量锻炼。观察组在无菌操作下从肩峰端由外下向内上将穿刺针刺入肩峰下间隙，进针约5 cm，给予健骨注射液(广西南宁百会药业集团有限公司，国药准字Z45021593)2 mL注射，1次/周，疗程4周。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 ①美国加州大学洛杉矶评分(UCLA)[5]：总分35分，其中肩关节疼痛10分，肩关节功能10分，关节前屈角度5分，前屈肌力5分，患者主观满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为一般，20分以下为差。②MRI检查指标：包括肩峰角(肩峰前1/3下表面及后2/3下表面的夹角)、喙肩韧带厚度(测量喙肩韧带最厚处的厚度)、肩肱间距(肩峰下皮质区与肱骨头之间的距离)、肩锁关节骨赘高度(斜冠状位T1WI上的高度)、肩峰下积液厚度。③上肢功能：使用上肢简化Fugl-Meyer功能量表[6]记录2组患者治疗前后的评分，总分为66分，分值越高说明上肢功能越好。④肩关节外展(上举)活动度。

2 结 果

2.12组治疗前后UCLA评分比较 疗程结束后2组肩关节疼痛、功能、肩关节前屈角度、前屈肌力、患者满意度及总分均明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后UCLA评分比较分)

2.22组治疗前后肩关节外展(上举)活动度比较疗程结束后2组肩关节外展(上举)活动度明显增加(P<0.05)，且观察组明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肩关节外展(上举)活动度比较

2.32组治疗前后上肢功能比较 疗程结束后2组上肢简化Fugl-Meyer功能评分明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后上肢简化Fugl-Meyer功能量表比较分)

2.42组治疗前后MRI检查指标比较 疗程结束后2组肩峰角、喙肩韧带厚度、肩锁关节骨赘高度和肩峰下积液厚度均明显减少(P均<0.05)，肩肱间距明显增大(P均<0.05)，且观察组改善程度明显大于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后MRI检查相关指标比较

3 讨 论

肩峰下撞击综合征是肩关节的常见疾病之一，由于其发病机制复杂，临床常被误诊为肩周炎[7]。肩峰可分为三型：I型为平直型，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状，后二者最易出现肩峰下撞击[8]。肩部活动不仅发生于肩肱关节，也发生于肩峰和肱骨头之间，称为第二肩关节或肩峰下关节。其间有肩袖和肱二头肌长头腱通过，底部为肱骨头，顶部为喙肩弓。由于肩峰下间隙狭窄，使肩关节在外展、前屈时肱骨大结节和喙肩弓反复碰撞，导致肩袖组织退变，甚至撕裂，引起局部组织充血水肿，组织缺氧，代谢产物和炎性因子聚积，使局部组织变性、粘连，从而导致肩关节疼痛和功能障碍[9]。肩峰下撞击综合征的病理过程分为3期[10]：第1期为水肿出血期，多见于25岁以下年轻患者，仅为滑囊和肩袖组织水肿、出血，保守治疗效果较好；第2期为纤维变性和肌腱滑膜炎期，多见于25～40岁患者，表现为滑囊和肩袖组织纤维变性并增厚；第3期为肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期，多见于40岁以上的患者，表现为肩袖撕裂，冈上肌腱或肱二头肌腱断裂，肩峰前下部和肱骨大结节硬化。后两期一般均需手术治疗。

肩峰角越大，肩锋外侧与肱骨头发生撞击的概率越大，肩峰角超过7.5°时患者可能存在冈上、下肌腱撕裂；喙肩韧带厚度超过1.3 mm时，可诊断出78.9%的肩峰下撞击综合征患者，特异性高达90.4%；肩锁关节骨赘厚度超过3 mm时，发生肩峰下撞击综合征的概率增加。肩肱间距即肩峰下间隙正常人为6～14 mm，少于6 mm提示可能存在肩峰下撞击综合征。肩峰下积液厚度超过3 mm时提示存在滑囊炎[11]。

关节镜下肩峰下间隙减压最先由Ellman于1987年进行了报道。关节镜下肩峰下间隙减压与开放性肩关节减压术相比，住院时间和恢复工作的时间较短，术后瘢痕面积较小，而手术时间、术后肩关节功能评分、患者满意度和UCLA优良率等同于开放性肩关节减压术，所以近年来逐渐成为临床医生治疗肩峰下撞击综合征的首选术式[12]。该手术的要点为彻底清除病灶，包括广泛切除肩峰下滑囊，切断喙肩韧带，有肩锁关节炎时行锁骨远端切除，肩袖损伤者需修补肩袖[13]。

肩峰下撞击综合征属中医学中“痹证”“筋痹”等范畴，其内因为气血不足、筋骨失养；外因为机体劳损、外伤或外感风寒湿，阻滞关节经络，气滞则血瘀、筋脉不通，不通则痛，因此治疗上应当采取活络止痛、祛风散寒、活血化瘀之策略。健骨注射液是黄毛豆腐柴的灭菌溶液，又名战骨、土霸王或穿云箭，是广西壮族民间流传的一种中药，常用于跌打损伤、腰腿痛、脊椎骨质增生和风湿性关节痛的治疗。其主要成分为柚皮素，有活血化瘀、强筋壮骨、祛风散寒、行气止痛、舒经活络之功效[14]。现代药理学研究表明柚皮素具有抗炎解痉的作用，可以改善毛细血管通透性，促进局部血液循环，减轻炎性渗出，抑制炎症反应，从而缓解肌肉痉挛，促进损伤组织修复[15]。

本研究结果显示，疗程结束后2组UCLA评分中肩关节疼痛、功能、肩关节前屈角度、前屈肌力、患者满意度及总分均明显提高，且观察组明显高于对照组；2组肩峰角、喙肩韧带厚度、肩锁关节骨赘高度和肩峰下积液厚度均明显减少，肩肱间距明显增大，且观察组改善的程度明显大于对照组；2组上肢简化Fugl-Meyer功能评分明显提高，且观察组明显高于对照组；2组肩关节外展(上举)活动度明显增加，且观察组明显大于对照组。提示健骨注射液肩下注射配合关节镜肩峰下间隙减压术可以有效恢复肩峰下撞击综合征患者的肩关节功能。