采用根本原因分析法对医院护理文书的书写工作进行管理的价值研究

童 丽

（重庆市渝北区人民医院，重庆 404000）

护理文书是反映患者从入院到出院期间其就医记录的重要依据。护理文书的质量不仅是衡量医院护理工作质量的重要指标，同时也是维护护士与患者在护理活动中合法权益的保障文书。因此，护士要遵循及时、真实、完整与准确的原则书写护理文书[1]。根本原因分析法是对工作中的缺陷进行回顾、分析与解决的一种管理方法。此方法包括确定和分析出现问题的原因，找出解决问题的办法，并制定预防问题再次出现的措施[2]。在本文中，笔者主要探讨和分析采用根本原因分析法对医院护理文书的书写工作进行管理的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2016年6月至2017年7月期间重庆市渝北区人民医院归档的568份护理文书。其中包括2016年6月至12月期间的256份护理文书和2017年1月至7月期间的312份护理文书。该医院共有护士350名，其职称包括副主任护师、主管护师、护师和护士。

1.2 方法

在2016年6月至12月期间，对该医院护理文书的书写工作进行常规管理，方法是：医院的护理管理部要定期对各科室书写护理文书的质量进行抽检，一旦发现问题要及时督促科室整改。各科室要成立专门的护理文书书写质控小组，负责对科室内书写护理文书的质量进行质控。另外，督促护士要严格按照规范书写护理文书，做到自我质控。各科室要对存在问题较多的护士进行一对一的培训，以提高其书写护理文书的水平。在2017年1月至7月期间，采用根本原因分析法对该医院护理文书的书写工作进行管理，方法是：1）由护理部的主任和干事、重症医学科的护士长及各科室的护理骨干组成根本原因分析小组，并尽可能地选择不同科室的护士作为小组成员，以便能够开阔思路、集思广益，集中地解决各个科室在护理文书书写工作中存在的问题和缺陷。由医院聘请的护理专家对小组成员进行培训，使其掌握根本原因分析法的定义、内涵、实施过程、评价方法及改进措施等。2）小组成员对2016年6月至12月期间的256份护理文书进行回顾性分析，分析各科室的护士长、责任护士在书写护理文书时是否坚持及时、连续、真实、完整及有效的原则，并对书写护理文书中存在的问题和缺陷进行分析和总结。重点对护理文书中的医嘱单、护理记录单、三测单和手术护理记录单进行分析。小组成员要深入分析护理文书中记录的护士排班表、护理工作流程及患者的相关情况等，就其中存在的问题进行讨论，总结导致问题出现的原因，并提出整改措施。3）采用根本原因分析法对该医院2016年6月至12月期间的护理文书进行分析的结果显示，导致护理文书书写问题和缺陷的直接原因是：（1）患者的数量多而护士的数量少，导致护士的工作量过大，致使其经常不按时书写护理文书或简写护理文书。（2）护士对护理文书的书写规范不熟悉，或其文字表达能力较差，经常出现语句不通顺、重点不突出等问题。（3）护士随意更改护理文书，或在护理文书中不能准确地描述患者的情况。（4）护士长在审查护理文书时不认真，导致护理文书出现漏项、少项等情况。（5）主管医生只注重护理文书中医疗资料的完整性，不重视对其他资料的审查，致使护理文书中的部分资料缺失。（6）医院未能及时更新电子病例，导致护士不能在电子病例中找到患者的最新记录。4）采用根本原因分析法对该医院2016年6月至12月期间的护理文书进行分析的结果显示，导致护理文书书写问题和缺陷的根本原因是：（1）部分护士的法律意识较为淡薄，且缺乏自我保护的意识。（2）护理部与人力资源部未能根据各科室的实际情况合理增减护士的人数，且各科室的弹性排班制度不健全，导致部分护士的工作量过大，且工作压力过大。（3）医生与护士之间的沟通不足。（4）医院的护理文书质量控制体系不完善，质控工作只流于形式。（5）未将护理文书的质量与护士的绩效及评优评先挂钩。5）根据以上问题制定改进措施。（1）根据卫生部制定的指导意见并结合医院的实际情况，为各级护士制定岗位说明书、考核计划、分级培训计划以及使用计划等，以明确其具体的工作职责和发展方向。（2）定期对护士进行培训，使其掌握正确书写护理文书的重要性及方法，同时提高其法律意识和自我保护意识。另外，要将护理文书的质量与护士的绩效挂钩。（3）医院要建立护理文书质量管理委员会，每个月对护理文书的质量进行检查，并将检查的结果进行排名。每个季度将检查和排名的结果在院内的网站上进行公布，以督促各科室不断提高护理文书的质量。另外，对于护理文书质量连续3个月排在最后两名的科室，要给予其相应的惩处。（4）护理管理部应经常与信息科进行沟通，让其及时更新电子病例书写系统。同时，与人力资源部进行沟通，建议其成立机动人才库，合理地调配护士，避免出现护士人手不足的情况。督促医院的各个科室为护士实施弹性的排班制度，避免其出现超负荷工作的情况[3]。（5）改革护理文书的书写形式，尽量采用表格式的护理文书，以减少护理文书的书写量，减轻护士的工作量。

1.3 观察指标

观察并记录2016年6月至12月与2017年1月至7月该医院护理文书书写缺陷的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS13.0软件对本研究中的数据进行处理，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2016年6月至12月，该医院护理文书书写缺陷的发生率为62.89%。2017年1月至7月，该医院护理文书书写缺陷的发生率为10.58%。2017年1月至7月，该医院护理文书书写缺陷的发生率低于2016年6月至12月，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 该医院在不同时期护理文书书写缺陷发生率的比较

3 讨论

护理文件是医院医疗文件的重要组成部分，是护士对患者进行护理与观察的真实记录[4]。书写护理文书的质量直接关系到医院整体的医疗质量。根本原因分析法是对工作中的缺陷进行回顾、分析与解决的一种管理方法。采用根本原因分析法对医院护理文书的书写工作进行管理，能够全面、客观地找到护理文书书写工作中存在的不足之处，并制定有针对性的解决措施，从而可最大限度地降低护理文书书写缺陷的发生率[5]。

本研究的结果显示，2017年1月至7月，该医院护理文书书写缺陷的发生率低于2016年6月至12月，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，采用根本原因分析法对医院护理文书的书写工作进行管理，能有效地降低护理文书书写缺陷的发生率，提高护理文书的质量。