用不同术式治疗上尿路结石的效果比较

朱智虎，何秉勋，康厚彬，段有才，廖 志

（凉山彝族自治州第二人民医院，四川 凉山 615000）

上尿路结石又被称为肾、输尿管结石。该病患者多为中壮年人。微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术和输尿管软镜钬激光碎石术是治疗上尿路结石的主要术式。对于结石直径≤2 cm的患者一般采用输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗，结石直径＞3 cm的患者一般采用微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术进行治疗。对于结石直径在2～3 cm之间的患者采用何种术式进行治疗的效果更好，临床上尚无明确标准。本次研究的目的是比较用微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术和输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2016年12月至2017年10月期间凉山彝族自治州第二人民医院收治的98例上尿路结石患者。本次研究对象的纳入标准为：1）患者的病情经检查符合上尿路结石诊断的标准，并被确诊。2）患者结石的直径在2～3 cm之间。将这98例患者根据手术方式的不同分为输尿管软镜组和微创经皮肾镜组，每组各有49例患者。在输尿管软镜组患者中，有男性27例，女性22例；其年龄为24～49岁，平均年龄为（37.6±2.4）岁。在微创经皮肾镜组患者中，有男性25例，女性24例；其年龄为22～46岁，平均年龄为（36.2±1.3）岁。本次研究对象的一般资料对比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

为输尿管软镜组患者使用输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗。治疗的方法是：1）术前两周，为患者的患侧进行局麻，并在膀胱镜下为其留置输尿管支架管。2）术中，为患者取膀胱截石位并进行全身麻醉。3）为患者置入输尿管硬镜，拔出原输尿管支架管，为其进行患侧输尿管镜检。在输尿管硬镜下插入两根超滑导丝。将输尿管鞘沿其中一根导丝引入，另一根导丝留作安全导丝。为患者退出输尿管硬镜。4）经输尿管鞘为患者置入STOZE纤维输尿管软镜。将患者的足部抬高30°，并在镜下观察其肾盂、输尿管上段结石的情况，找到结石后经输尿管软镜置入200 um的钬激光光纤，进行碎石。结石粉末化后，为患者退出输尿管鞘和输尿管软镜，为其经导丝留置双J管，并保留其导尿管。术后一日，为患者进行KUB（腹平片）复查。为微创经皮肾镜组患者使用微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术进行治疗，治疗的方法是：1）为患者取膀胱截石位并进行全身麻醉。2）在患者的患侧为其逆行插入F5～F7输尿管导管，并为其留置F16双腔气囊导尿管。3）为患者取俯卧位，在其腹部垫枕抬高其肾区。在逆行插入的输尿管导管中持续滴入生理盐水以形成人工肾积水。4）将患者的11肋间或12肋下与腋后线、肩胛下线之间作为穿刺点，以肾中盏为穿刺目标。在B超下确定患者最佳的穿刺点、穿刺的路径及穿刺的深度。在B超下使用18 G肾穿刺针对患者进行穿刺，拔出针芯，当有尿液流出后为其置入J形金属导丝。在患者的穿刺部位做一长约1 cm的切口，沿导丝使用F10到F18号筋膜扩张器依次对穿刺通道进行扩张，将F18的剥皮鞘置入其穿刺通道中，并使剥皮鞘进入目标肾盏中，为其退出筋膜扩张器。经穿刺通道为患者置入F8/9.8WOLF输尿管镜，在MCC灌注泵的冲水下保持视野的清晰，寻找其结石。找到患者的结石后，通过EMS气压弹道碎石机击碎其结石，使结石碎屑在水压的冲洗下由其剥皮鞘冲出，将较大的结石碎块用取石钳取出。术后，为患者留置F5～F7输尿管导管及F14肾造瘘管。术后5～7天，为患者进行KUB复查，无结石残留的患者可为其拔除肾造瘘管。

1.3 观察指标

对比两组患者治疗的总有效率、手术的时间、结石残余的发生率、术后恢复的时间及术中的出血量。

1.4 疗效判定标准

根据国家医疗管理局制定的《病症诊断疗效标准》将患者的治疗效果分为治愈、有效及无效三个等级。治愈：患者的结石完全被排出体外，其临床症状和体征全部消失。有效：患者的结石部分被排出体外，其临床症状和体征有所改善。无效：患者的结石未被排出体外，其临床症状和体征均无改善。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计分析

将本次研究的数据录入到SPSS19.0软件中进行分析处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率的对比

术后，在微创经皮肾镜组患者中，治疗效果为治愈的患者有45例，为有效的患者有3例，为无效的患者有1例，其治疗的总有效率为97.96%；在输尿管软镜组患者中，治疗效果为治愈的患者有39例，为有效的患者有5例，为无效的患者有5例，其治疗的总有效率为89.80%。与输尿管软镜组患者相比，微创经皮肾镜组患者治疗的总有效率更高（P＜0.05）。

2.2 两组患者手术时间、结石残余发生率、术后恢复时间、术中出血量的对比

与输尿管软镜组患者相比，微创经皮肾镜组患者术后结石残余的发生率更低，其手术的时间、术后恢复的时间均更长，其术中的出血量更多（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术时间、术后结石残余发生率、术后恢复时间、术中出血量的对比

3 讨论

泌尿系统结石是临床上常见的泌尿系统疾病。泌尿系统结石包括上尿路结石、膀胱结石和尿道结石。目前，泌尿系结石的治疗方法以微创治疗为主，包括输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜切开取石术等。输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石取石术被更多地应用于上尿路结石的治疗中。上尿路的结石绝大多数来源于肾脏。上尿路结石的主要症状是腰部或腹部绞痛和血尿，常见的并发症是尿路梗阻和感染。输尿管软镜钬激光碎石术中所使用的输尿管软镜能到达硬镜所不能到达的肾盂及肾盏内。因此，输尿管软镜除了能对输尿管结石进行碎石外，还能对肾盂、肾盏甚至肾下盏内的结石进行碎石，并可避免患者进行经皮肾镜碎石取石术时造成的肾实质裂伤，减少其术中的失血量。输尿管软镜在治疗结石直径≤2 cm的结石患者时具有良好的碎石效果和较高的清石率，并具有创伤小、出血量少、并发症少等优点[1]。当患者的结石直径＞2 cm或其结石位于肾下盏时，手术难度会显著增加，手术时间会延长，且结石残余的发生率会增高。在输尿管软镜应用于临床之前，经皮肾镜碎石取石术是治疗结石的主要微创术式。对于结石直径＞2 cm的患者，尤其是其结石为鹿角形的患者，经皮肾镜碎石取石术具有较高的清石率。但该术式在对上尿路结石患者进行穿刺、扩张并建立通道的过程中不可避免的会造成其肾实质的裂伤。在对患者进行穿刺时，若穿刺路径选择不佳或术者操作不当，易使其产生严重的肾实质撕裂伤，进而使其发生大出血[2]。本次研究的结果表明，与输尿管软镜组患者相比，微创经皮肾镜组患者治疗的总有效率更高，其术后结石残余的发生率更低，其手术的时间、术后恢复的时间均更长，其术中的出血量更多。

综上所述，用微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石均有显著的效果，两种术式各有优缺点，可根据患者的具体情况进行选择。