微创入路结合锁定加压钢板在治疗骨盆后环损伤中的运用

2018-08-01 01:58李笛曹烈虎吴大江魏强纪方
中国骨与关节杂志 2018年7期
关键词:骶骨骶髂髂骨

李笛 曹烈虎 吴大江 魏强 纪方

骨盆后环不稳定骨折通常是由高能量严重暴力造成的创伤,主要表现为旋转及垂直方向的不稳定,常合并其它脏器损伤,病死率高,治疗上比较棘手。随着损伤控制策略在高能量骨盆损伤中的运用,患者骨盆损伤后生存率大大提高,这为骨盆后环骨折的有效处理提供了必要的条件。骨盆后环骨折的处理方法很多,包括外固定支架、前入路钢板切开内固定,空心螺钉微创固定,骶骨棒内固定术,虽取得一定的临床疗效,但仍存在很多争议。为探索创伤较小,内固定可靠的骨盆后环固定方式,2013 年 2 月至 2016 年 6 月,专门针对 C1 型骨盆后环骨折患者采用微创入路结合锁定加压钢板( locking compression plate,LCP) 治疗并取得满意的疗效,现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准:( 1) 单纯 C1 型骨折后环骨折者;( 2) 合并颅脑外伤、胸腹部外伤者。

2. 排除标准:( 1) 骨盆后环 B 型骨折者;( 2)骨盆后环 C2、C3 型骨折者;( 3) 臀部褥疮或感染者;( 4) 骶丛神经损伤者。

二、一般资料

本组共 10 例,其中男 6 例,女 4 例;年龄31~56 岁,平均 35.7 岁。受伤原因:车祸伤 5 例、高处坠落伤 2 例、重物挤压伤 3 例。骨盆后环骨折按 Tile 分型[1]分为 C1.1 型 4 例、C1.2 型 3 例、Cl.3型 3 例。合并伤:腹腔实质脏器破裂或包膜下血肿4 例、肠破裂 2 例、尿道损伤 2 例、颅脑外伤 1 例、股骨干骨折 1 例。骨盆后环损伤按照 Denis 分型[2]:I 区 3 例、II 区 5 例、III 区 2 例。手术前行患侧股骨髁上牵引,牵引重量为体重的 1 / 6~1 / 10,一般牵引 3~7 天。经 X 线片或骨盆 CT 扫描及三维重建证实垂直移位完全复位或基本复位后行手术治疗。

三、手术方法

术前可根据 CT 扫描,选取骨盆第二骶孔水平层面,按照 CT 片中所附标尺,计算出两侧髂骨外侧缘的距离及髂骨外侧缘到耳状面前缘的距离,计算出直型锁定钢板长度。根据骨折类型进行预弯。选择全麻或连续硬膜外麻醉。取俯卧位,沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴做弧形切口,长 3~5 cm,切开皮肤、皮下及深筋膜后,显露髂后上棘,将臀肌自髂骨外板向外下方行骨膜下剥离,显露外板,显露骨折或脱位处,复位骨折、脱位,利用复位器械予以牵拉、撬拨、挤压等方法复位骶髂关节的垂直及旋转移位。根据术前的估算选择合适长度的钢板,长度以双侧能固定 3 枚以上螺钉为宜。固定前钢板一端先行预弯塑形,在患侧将钢板通过皮下隧道送至对侧,再行钢板另一端预弯塑形,放置于双侧髂骨背侧,分别拧上螺钉,螺钉以穿透双侧皮质为宜。

四、术后康复功能及康复锻炼

术后抗生素使用 3~5 天。卧床 2~4 周。加强伤口护理。避免褥疮形成。术后 1 周可行双下肢髋、膝关节的主、被动功能锻炼。8 周可持拐部分负重行走,12 周患肢可完全负重行走。

结 果

本组手术均顺利完成,手术时机选择 5~20 天完成,合并颅脑外伤、胸腹部外伤患者。手术时间 40~70 min,平均 52 min。出血量 100~200 ml,平均 125 ml。本组切口均一期愈合,1 例发生浅表感染,经换药后 10 天愈合。本组均随访 12~36 个月,平均 18.6 个月。根据 Majeed 功能评分[3],优5 例,良 4 例,可 1 例,优良率 90%。腰骶及下肢活动、感觉均正常。无会阴部感觉障碍。本组患者术后骨折均 I 期愈合,平均愈合时间 3.3 ( 3~5) 个月,典型病例见图1~4。

图1 患者,男,43 岁,术前 X 线片,重物挤压伤致骨盆后环 C1 型骨折图2 术前 CT ( AB:钢板两侧髂骨外侧缘的距离;AC、BD:钢板髂骨外侧缘到耳状面前缘的距离)图3 术前三维 CTFig.1 Male, 43 years old, preoperative radiograph, Type C1 fracture of posterior pelvic ring caused by heavy weight extrusion injuryFig.2 Preoperative CT ( AB: the distance of the lateral margin of the ilium on both sides of plate; AC, BD: the distance from lateral margin ilium on side of plate to fracies auriculars’s front edge)Fig.3 Preoperative three-dimensional CT

图4 术后 3 个月 X 线片Fig.4 Postoperative radiograph of 3 months

讨 论

骨盆后环骨折完全破坏了骶髂复合体的完整性,导致骨盆的旋转及垂直不稳定。既往对骨盆后环骨折的治疗多以牵引治疗为主。近年来,更多学者主张手术治疗,损伤早期外固定支架在骨盆骨折的治疗中得到了广泛应用[4]。但外固定支架对垂直、旋转不稳定性骨盆骨折效果较差,尤其对后环的固定效果差,并发症较多[5-6]。不少学者采用经皮骶髂螺钉固定骨盆后环骨折,临床疗效满意[7]。由于经皮骶髂螺钉固定完全依赖术中透视图像引导,透视时间过长,传统的术中透视经皮骶髂螺钉的误置率为 5%~24%[8]。前路钢板固定安全、牢固、简单,可解剖复位,减少骶髂关节后部软组织的破坏,同时利于经髂腹股沟入路对同侧髋臼前柱或前壁骨折及耻骨骨折复位内固定。但前路手术创伤相对较大,出血量较多,固定效果一般,术后卧床时间较长。蔚梵等[9]经前方入路切开复位钢板内固定治疗 25 例骶髂关节脱位,认为早期采用经前方入路手术复位内固定治疗骶髂关节脱位可获得满意疗效,但有可能损伤骶翼前方穿过的骶丛神经。骶骨棒固定术也是治疗骶髂关节脱位和骶骨骨折的有效方法之一,容易压迫到骶神经,所以固定 II、III 型骶骨骨折要慎重选择[10]。后路微创钢板治疗骨盆骨折术后出现褥疮、皮肤坏死或感染。术中对钢板进行精准的塑形,让钢板与骨面帖服得更紧密,减少空腔形成。术后进行有效的护理,未拆除缝线前采用三角形海绵垫使患者定时两侧半卧位,减少对伤口的直接压迫和刺激。通过以上措施减少了皮肤压疮及感染的发生率。

按照 Tile 分型,骨盆 C1 型骨折属于单侧伤;C1.1:耻骨联合分离骨折线通过髂翼;C1.2:骶髂关节脱位和骨折脱位;C1.3:耻骨联合分离和骶骨骨折。本研究选择耳状面中份这一平面,从骨盆内侧面来看是股骶弓和坐骶弓的联合起始部,骨骼粗厚致密,螺钉把持力明显强于髂后上棘区域。另外,该平面基本位于近端第 1、2 骶正中嵴之间,在放置 LCP 时可从棘间韧带穿洞,在棘上韧带下方经过,不会对棘上韧带和骶髂关节后方韧带群造成医源性损伤;从冠状面看,LCP 整体低于髂后下棘和骶正中嵴。这样放置 LCP 可避免因内固定物高度而引起的患者不适或因皮肤坏死而发生的创面经久不愈。后路重建钢板内固定虽力学强度不及骶髂螺钉,但生物力学表明[11]其固定后加载下应力分布同正常骨盆相似,足以满足临床的稳定需要。

经皮重建钢板内固定具有操作简单、创伤小、固定牢靠、重建钢板易塑形贴附髂骨等优点,对骶孔和骶管不产生压迫作用,且明显减少了医生和患者的射线损害,是治疗不稳定骨盆后环骨折的一种理想的微创术式。但本研究样本量较少,属于回顾性研究,需进一步将微创钢板与其它内固定方法做前瞻性对比研究。

猜你喜欢
骶骨骶髂髂骨
骶髂关节错缝症推拿手法复位治疗的研究进展
加长骶髂关节螺钉治疗骶髂关节复合体损伤的研究进展
年龄、体位与性别对骶骨影像形态参数的影响
双针双导管经皮骨成形术治疗髂骨翼病变1 例
个体化治疗儿童骶骨骨折初步临床疗效观察
女性慢性腰痛 谨防致密性髂骨炎
髂骨取骨术后继发髂前下棘骨折一例
MRI检查对强直性脊柱炎早期骶髂关节炎的诊断价值
产前超声联合MRI诊断胎儿骶骨发育不全1例
骶骨身体的能量中心