江浙农村居民对村卫生站的满意度

沈 蕾，杨炯威，朱熤华，沈栋芳，刘 珉

(杭州电子科技大学 a经济学院，b卓越学院，浙江 杭州 310018)

21世纪以来，中共中央连续发布了12个指导农业农村工作的一号文件，受到广泛关注。每个一号文件都对农村卫生工作做出了新的部署，大大推动了农村卫生事业发展。面向农民的社会保障制度对农民生活水平影响巨大，其中医疗保障制度又是非常关键的一环。从现实的实践来看，我国农村的医疗保障表现为农村卫生站的建设。近年来，随着全国村卫生站标准化建设步伐加快，乡村医生的服务能力和待遇也有所提高，但乡村卫生站的建设现状仍面临诸多问题。如村卫生站环境较差，硬件设施亟待完善，乡村医务人员总量不足、年龄结构偏大、专业素质偏低等一系列问题，都阻碍着农村基层医疗服务体系的建成与完善。

1 已有成果

我国对农村基层卫生医疗机构的研究已有30多年历史[1-2]，从近10年在CNKI核心期刊上发表的40余篇论文来看，研究主要包括3个方面：一是农村医疗机构现状、问题及对策；二是对基本卫生服务均等化的研究；三是居民对现有农村医疗卫生制度及服务的满意度调查。

关于农村基层卫生医疗机构，张奎力[3]曾指出存在着基本药物招标采购不规范，用人制度和考核激励机制不完善，全科医生严重缺乏等问题。研究认为应当建立健全药品招标采购机制，进行人事和收入分配制度的改革、考核和激励机制的改革，建立看病“守门人”制度，进行以破除以药养医机制为核心的一系列体制机制的综合性变革。在医疗改革背景下，鲁风涛[4]认为,农村基层医疗卫生服务体系中存在基础设施建设相对薄弱、医疗机构设备陈旧、医务人员素质偏低、管理制度不完善等问题。指出应当加大基础设施建设，提高基层服务水平。肖立东等[5]运用主成分分析法对中国农村医疗保障条件进行研究，实证表明中国农村医疗保障条件建设并不稳定，医疗保障条件呈衰退趋势。针对此现状提出：加快农村社会建设，促进经济增长，缩减城乡差距；增加财政拨款，加大政策扶持；积极建立医疗管理体系；推进农村医疗保障体系的可持续运行。

人人享有基本医疗卫生服务是我国医疗卫生服务体制改革的目标，也关系着整个社会的稳定与和谐发展。杨宜勇等[6]筛选了基本卫生服务均等化指标，得出我国地区间卫生服务差距较大的结论。李勇军[7]借鉴国外实现农村社会医疗保障权的经验，强调了医疗保障权对于农村居民的重要性，从侧面反映了建设农村基层医疗机构的必要性和重要性，并得出对我国的启示：明确农村医疗保障体系的内在价值和终极目标；强化国家在实现农民医疗保障权中的责任和义务；合理调节农村医疗卫生资源；贯彻公平优先兼顾效率要求。

在推行农村合作医疗和新医疗改革的过程中，一些学者进行了农村居民对现有农村医疗卫生改革及制度的满意度调查和研究。王丽红等[8]研究了基于农民视角的新型农村合作医疗改革后满意度影响因素，包括4个方面：1)农村居民自身特征，年龄、家庭年人均收入、受教育程度等；2)农民对医疗机构的认可度，医院设施、医生技术水平、医疗费用等；3)农民对政府部门的认可度，政府政策制定能力、政府办事效率、政府监督能力等；4)农民监督权力的发挥状况，基金管理透明度、政策知晓程度、投诉提议及解决问题渠道的畅通性等。研究表明，农民对定点医疗机构的认可度中，医院设施和医生技术水平有显著的正向影响，医疗费用有显著的负向影响等。

综上可知，学术界围绕农村卫生站的研究日趋成熟，但还存在一些亟待深入研究的问题。1)描述范围太广，往往从国家这一大范围的角度来讲述农村卫生站的现状和特点，而缺乏针对小范围单一地区农村卫生站特点的研究[9-10]。2)研究大多是建立在已有数据和文献的基础上总结关于农村卫生站的现状，继而发现问题提出对策，而缺乏通过实地数据采集了解具体情况。3)研究角度比较直接，通常是通过对医疗机构的研究来了解机构是怎样的，而缺乏考虑人的因素，即通过侧面如农民对医疗机构的满意度来反映农村卫生站现状。4)有关满意度的研究，其影响因素设置并没有完全针对卫生站，全面考虑其建设中的问题与不足。目前，虽有一些关于农民对基层医疗机构的满意度调查，但数量较少，且不够具体和成熟，缺乏用系统的理论方法来进行研究。

为弥补上述问题，针对小范围探究农村卫生站建设过程中存在的问题及有待加强的方面，本研究调研了江苏启东、浙江慈溪和青田三地的农村基层医疗状况。对农村居民进行问卷调查，充分考虑到从农村居民的角度去探究村卫生站问题，运用科学的统计方法进行分析，为加强村卫生站建设提出科学合理的建议。

2 调查与数据

2.1 调查时间与地点

研究数据来源于2017年8月江苏启东、浙江慈溪和青田三地农村16周岁以上本地居民的问卷调查。调查方式为四阶段抽样调查[11-12]，即首先从县市中抽取乡镇，再从乡镇中抽取村，最后按比例分配原则，用系统抽样和户内抽样的方式从村中随机抽取样本。

2.2 调查问卷

调查问卷内容包括3个部分：第一部分为基本情况，包括性别、年龄、家庭收入、身体状况、前往卫生站看病的频率等；第二部分为满意度影响因素，设定医疗费用、医生水平、医疗设备、医疗环境、方便程度这5个维度，问题设置采用李克特量表形式，取值1～5，表示对村卫生站的满意程度为不满意到满意；第三部分为对村卫生站建设的想法与需求。

2.3 问卷收集与处理

本次调查共发放问卷1 138份，最终回收有效问卷1 030份，有效率为90.5%。简单分析问卷数据，被调查者的基本统计特征见表1。

表1 调查样本的基本特征

接受此次调查的1 030名农村居民中，男女性别比为1.03，与各地区统计年鉴男女比例相一致。年龄方面，31～45岁最多，占比31.8%，而18岁以下占比最少，为3.4%，大致符合农村整体的年龄分布特征。收入来源方面，基本工资占比最高，为37.7%，而待业最少，占比3.5%。文化程度为小学及以下的人数最多，占比33.6%，高中程度的人数占比最少，为19.3%。95.0%的人都有过卫生站就医经验。

3 农村居民对村卫生站的满意度分析

3.1 农村居民对村卫生站满意度的因子分析

通过分析现实生活中影响农村居民对村卫生站满意度的因素，并结合前人研究成果，笔者在5个维度下选取14个指标作为影响农村居民对村卫生站满意度的因素。分别为单次就医费用、医保报销比例、医保报销范围、设备完备、设备有效性、设备维护情况、技术能力、治愈有效性、治疗效率、卫生环境、就医舒适性、医护人员服务态度、开放时间和药品配备。

3.1.1 问卷的信度与效度

为确保问卷的可信度与有效性，在进行结果分析前，先进行信度与效度分析。信度指标用克朗巴哈α信度系数来评价，效度指标用KMO值与Bartlett球形度检验P值来评价。检验结果表明,克朗巴哈α系数为0.747>0.7，表明问卷量表信度较好，内部一致性较高。KMO值为0.758>0.7，且Bartlett球形度检验的P值为0.00<0.05，表明问卷量表效度较好，适合因子分析方法。

3.1.2 公共因子的提取

对问卷满意度部分的14个变量进行因子分析，最终抽取7个因子，累计方差贡献率达到83.325%，表示取前7个因子时，已提取各原始变量83%以上的信息。经过方差最大正交旋转，对因子进行命名见表2。

表2 旋转后的因子载荷矩阵

由表2可知，影响农村居民对村卫生站满意度的7个因子分别命名为医疗费用因子、医疗设备因子、医疗水平因子、医疗环境因子、服务态度因子、开放时间因子和药品配备因子。可以看出，村卫生站医疗费用、医疗设备、医疗水平对农村居民满意度的影响程度较大，医疗环境、服务态度、开放时间、药品配备对其的影响程度较小。

3.2 K均值聚类

聚类分析是用于解决分类问题的统计分析方法，是将某个对象集根据其自有的特征划分为若干类，使得同一类的个体有较高的相似性，而不同类的个体具有较高的差异性。本研究应用因子分析得到的7个因子作为变量进行聚类分析。由于样本量较大，分类对象为样本，如果采用系统聚类法工作量大且分析复杂，因此采用K均值聚类法，确定类别数目为4，分类结果见表3～4。

表3 7个因子的最终聚类中心

由表4可知，7个聚类变量所对应的P值都为0.000，可以判定这7个变量对此次的分类研究有价值。

由SPSS自动给定K-Means迭代的初始类中心坐标，从4个初始类的中心开始进行K均值迭代，每次迭代都将导致类中心的变化，同时每次迭代导致的类中心变化量逐渐减少[13]，第10次迭代导致的类中心变化量为0，达到收敛。至此，964名农村居民被分成4类：

第1类包括315名农村居民。其类中心7个主因子分值依大小顺序排列可知，主因子医疗环境分值最大，达0.813，可以理解为这类农村居民中该因子满意度较高。满意度最低的是医疗费用，仅为-0.929，从这个数据可以看出，这一类人群对医疗费用满意度较低，故将这一类人群命名为理性务实型人群。

表4 7个因子的方差分析

第2类包括163名农村居民。其类中心7个主因子分值中，最高的是服务态度，最低的是医疗水平，分别为0.681与-0.623，故将这一类人群命名为医技渴求型人群。

第3类包括206名农村居民。其类中心7个主因子分值中，满意的程度依大小分别为开放时间、药品配备、医疗设备、医疗水平、医疗环境、医疗费用、服务态度，这类农村居民对村卫生站医疗环境、医疗费用、服务态度3个方面不够满意，故将这一类人群命名为服务享受需求型人群。

第4类包括280名农村居民。其类中心7个主因子分值显示，医疗费用与医疗水平较高，而药品配备却较低，可知这一类农村居民对医疗费用及医疗水平较满意，而对药品的配备存在意见，故将这一类人群命名为方便应急型人群。

4 小结与建议

基于农村居民对于村卫生站满意度影响因素及其分类研究，以及对部分农村居民进行的访谈，可以发现，现阶段村卫生站的发展还存在许多问题。在医疗费用方面，部分农村居民难以负担高额的医疗费用，存在着“因病致穷、因病返贫”问题。在医疗设备方面，村卫生站基础设施并不完备，治疗效果不尽如人意。在医疗水平方面，卫生站人才匮乏，医护水平亟待提高等。村卫生站若要持久发展，并成为中大型医院的后备力量，还需要在很多方面进行改革[14-15]。基于上述分析结果，针对各类农村居民对村卫生站的满意度问题，分别提出以下建议：

第1类理性务实型人群对医疗费用满意程度较低，对此需合理规范医疗费用，完善医疗保障制度。1)对卫生站医疗费用进行减免或加大医保额度。加快完善医保异地报销程序，充分实现医疗信息的共享。在医保待遇与病种挂钩的措施上，应明确并不断更新病种范围，调整报销比例，关注医患呼声，改进医保细则。2)降低药价，把地方补充的基本药物部分纳入新农合报账范围。引导建立推行基本药物的考核体系，调动农村基层医务人员使用基本药物的积极性，提高基本药物目录的使用率。通过集中采购、招投标，减少药品供应中间环节并取消药品加成，实现药品零差率来减轻患者对药品费用的负担。3)建立药品价格由市场需求定价的合理价格形成机制，减少低价药供给短缺，新药、进口药价格虚高等问题的出现。

第2类医技渴求型人群对医疗水平的满意度较低，对此需建立健全基层人才培养机制，为基层医疗机构储备更多人才，加大对农村基层医疗机构基础设施建设的投入力度并进行一定的补贴。1)对农村高中毕业生采取定向培养、定向招生的措施，安排他们到医学院校进行学习，并通过签订服务合同等措施，引导他们在毕业后去往乡镇卫生院、村卫生站就业，为农村培养留得住、用得上的医疗人才，使他们成为乡镇卫生院和村卫生室的坚实力量。2)有计划分批次地将农村基层医疗卫生技术人员送往高等级卫生医疗机构和医学院校等进行培训，提高他们的医疗卫生技术水平和服务能力。3)建立大医院与农村基层医院之间的医疗人才对接，通过大医院培养医疗人才向农村输送并积极组织医疗人才交流活动，提供与外界交流学习的机会。4)援引外地人才对本地医务人员进行培训，或者考虑与省会城市及其他医疗资源富集城市的医学院校建立帮扶机制，帮助培养农村医务人才，提高医疗技术水平。5)加大对农村基层医疗机构基础设施建设的投入力度，要实行重点投入，保证达到功能布局完善的效果，从而实现建设一批完善一批的目标。此外，还应对农村基层医疗机构的基础设施建设和医疗设备购置进行一定的补贴。

第3类服务享受需求型人群对村卫生站医疗环境及舒适性、医疗费用、服务态度3个方面不够满意，对此需提高村卫生站医护人员的整体素质，激发他们的工作积极性。1)建立并完善聘任制度，按照效益匹配性和公平公正性原则建立有效的考核体系，明确岗位职责，确定每个岗位所须掌握的知识、技能水平和解决问题的能力，制定岗位说明书，并按照人力资源社会保障部门核准的设岗方案，确保专业技术人员不低于总岗位的90%。2)核定基层医务人员工资总量时，应考虑其不能得到应有的节假日休班，工作压力大，属高风险职业，需提高医务人员的福利待遇，完善保障机制，确保其能够得到合理报酬，充分调动其积极性。

第4类方便应急型人群对药品配备的满意度较低，对此需完善药品配备机制，灵活调节配药人员的工作时间。1)建立地方基本药物目录，以解决农村区域内基本药物种类不足，无法满足群众用药需求的问题。2)定期对本地区内药品消耗种类及数量进行统计并总结，提前对重要药品进行储备。3)灵活调节配药人员的工作时间，确保农村居民在遇到紧急情况时，即使是在卫生站关闭时段亦能联系到配药人员。