恶性肿瘤终末期患者贫血状态的调查

蒋 密， 张韡德， 魏 征， 刘 澎*

1. 复旦大学附属中山医院输血科，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院网络中心，上海 200032 3. 复旦大学附属中山医院血液科，上海 200032

肿瘤在发生和发展的过程中出现的贫血症状被称为肿瘤相关性贫血[1-3]。国外的相关报道提示恶性肿瘤终末期患者的贫血比例可达90%[4]，但国内恶性肿瘤终末期患者的贫血状况缺少相关的文献报道。因此，本研究对复旦大学附属中山医院确诊的恶性肿瘤终末期患者的贫血发生率及程度进行回顾性调查，以描述中国恶性肿瘤患者终末期的贫血状况，为改进恶性肿瘤患者支持治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2004年1月至2014年12月复旦大学附属中山医院诊断的上海市户籍恶性肿瘤患者的临床资料，通过上海市疾病控制中心查询并筛选已死亡的患者，通过中山医院的医院信息系统查询患者在中山医院就诊的检验结果，将其中在死亡前12个月内具有最少1次完整血常规结果的患者纳入本研究。对患者死亡前12个月、9个月、6个月、3个月、1个月内的血常规结果进行分析，其中，死亡前12个月、9个月、6个月、3个月的数据选择窗口期(评价时点前后1个月)最接近调查时点的结果。

1.2 贫血诊断标准 根据1972年WHO制定的诊断标准，在海平面地区血红蛋白(Hb)低于下述水平为贫血：成年男性130 g/L，成年女性120 g/L。当Hb低于60 g/L时为重度贫血。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0进行数据分析，计数资料以率(%)表示，行卡方检验，多组间整体比较采用单因素方差分析，组间均值比较采用t检验。多组资料间的两两比较以Bonferroni法进行事后检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 贫血患者及重度贫血患者的比例 经过中山医院确诊为恶性肿瘤并随访已死亡的上海户籍患者中，具有完整血常规结果，可以纳入研究者共2 037例，共计2 885个血常规记录纳入分析。结果(表1)表明：在死亡前12个月、9个月、6个月、3个月、1个月内，随病程接近终末期，恶性肿瘤患者中发生贫血的比例逐渐升高，差异具有极显著的统计学意义(χ2=103.93，P=0.000)；重度贫血比例变化趋势相同(χ2=96.94，P=0.000)。

表1 终末期恶性肿瘤患者中贫血及重度贫血的比例 %

2.2 恶性肿瘤终末期患者平均Hb水平的变化 在死亡前12个月、9个月、6个月、3个月、1个月内，恶性肿瘤患者的平均Hb水平差异具有极显著的统计学意义(F=71.80，P=0.000)。患者死亡前12个月、9个月、6个月平均Hb水平两两比较差异无统计学意义；患者死亡前3个月内、1个月内的平均Hb水平均高于12个月、9个月、6个月的平均Hb水平，差异均有极显著的统计学意义(P=0.000)；患者死亡前3个月与1个月内的平均Hb水平差异有极显著的统计学意义(P=0.000)。

图1 终末期恶性肿瘤患者平均Hb水平随时间的变化

***P=0.000各时点间差异有极显著的统计学意义;†P>0.05,其他各时点两两间比较，差异均有极显著的统计学意义

3 讨 论

肿瘤相关性贫血的原因很多，其中可能与既往接受抗肿瘤治疗相关[5-6]，纠正贫血可改善肿瘤患者的预后[7]。我国恶性肿瘤发病率不断升高。根据2016年中国卫生和计划生育统计年鉴数据，恶性肿瘤已成为造成我国城镇居民死亡的首要原因[8]。终末期肿瘤患者的支持治疗成为临床上需要关注的问题。但国内对终末期肿瘤患者的相关调查较少，因此对恶性肿瘤患者死亡前的贫血情况进行调查分析，有助于改进对终末期肿瘤患者的支持治疗。通过尽早加强临终关怀，实现患者临床症状的控制、心理状态改善，能够控制医疗成本、减少医疗资源浪费、减轻经济负担。

本研究发现，恶性肿瘤患者在死亡前1年内大多数已出现贫血，在每3个月间检测血常规的患者中，贫血患者比例及重度贫血患者比例在各个时点间差异均具有极显著的统计学意义(P=0.000)。因此推荐至少每3个月对恶性肿瘤患者进行血常规检查，评价有无肿瘤相关性贫血。

本研究发现，随疾病发展，终末期恶性肿瘤患者的平均Hb水平逐渐降低，在死亡前3个月及1个月内的Hb水平显著低于死亡前6个月及更早的时点，其中死亡前1个月内的Hb水平更低，差异均有极其显著的统计学意义(P=0.000)。本研究结果表明，贫血加重可能是患者已进入肿瘤终末期的重要标志，应进行充分的评价，判断患者是否进入临终状态，尽早对患者开始以支持治疗为主的临终关怀。

贫血造成的疲劳感是肿瘤患者生活质量下降的重要原因之一，因此可以通过改善贫血，改善患者的疲劳感，进而提高其生活质量。Hb水平上升20 g/L，患者疲劳感即可明显改善[9-10]。本研究发现，恶性肿瘤患者死亡前3个月已有9.66%出现重度贫血，而死亡前1个月内18.00%患者出现重度贫血，这部分患者即为需要通过输血改善生活质量的患者。临终关怀对于肿瘤患者的重要意义即改善生活质量[11]。

本研究的局限性在于为回顾性研究，数据来源有限。这不利于进一步分析各类型肿瘤患者的构成及肿瘤类型对贫血的影响，如血液肿瘤对骨髓造血功能的影响、肿瘤累及消化道造成出血等因素的影响。同时，从检测报告的例次可以发现，接近死亡的患者到中山医院检测的频次逐渐增加，说明患者在临终前因出现更明显的临床症状倾向于至大型综合性医院就诊，导致各时间点的患者人群差异较大。此外，本研究纳入的病例仅为在中山医院就诊的终末期恶性肿瘤患者，不能代表终末期恶性肿瘤患者整体。因此，本研究结果须要通过前瞻性随访来进一步证实。

综上所述，终末期恶性肿瘤患者随病情进展，贫血比例逐渐增加，平均Hb水平逐渐降低，需要输血的重度贫血患者逐渐增加。因此，在恶性肿瘤患者的终末期治疗中，支持治疗尤其是输血支持治疗具有重要意义。