基于病历会商制度的动脉瘤性蛛网膜下腔出血医疗效率改进模式——一种持续高效的脑血管病医师继续教育方式

王春娟，李子孝，董可辉，刘丽萍，赵性泉，陈胜云，张东，刘爱华，王拥军

作者单位 100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，国家神经系统疾病临床医学研究中心

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhages，aSAH）是致死率和致残率很高的脑血管病[1-3]。近年来国际国内对aSAH诊治指南进行了更新，均建议发病后越早进行脑血管影像学检查并给予相应治疗（动脉瘤栓塞或外科夹闭）越好[4-5]。aSAH的处理首先需要明确是否存在动脉瘤、动脉瘤的位置、数量以及与周围血管的比邻关系等，之后才能决定采取何种治疗方式，而对于复杂动脉瘤或合并复杂内科疾病的患者，常需要多学科共同讨论后才能决定，因此，尽早决定治疗方式成为动脉瘤处理的核心环节。

因为临床治疗决策的选择主要依赖脑血管病医师，所以提高医师对aSAH的临床诊疗能力和效率至关重要。鉴于此，首都医科大学附属北京天坛医院开通了专门针对aSAH的急诊绿色通道和与之同步实施的病历会商制度，通过由多学科脑血管病医师（包括神经内科、神经外科、神经介入科等动脉瘤处理相关的医师）共同参加的病历会商集中讨论复杂及疑难动脉瘤的处理方式，通过高年资主任医师的指导和教育不断强化脑血管病医师对动脉瘤处理流程及决策路径的认知能力，从而显著提高脑血管病医师对aSAH的治疗效率。本研究是以脑血管病医师为研究对象，通过基于病历会商的aSAH医疗服务效率改进模式的持续再教育，明确该方式是否可提高脑血管病医师对aSAH的治疗效率，缩短治疗时间。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 首都医科大学附属北京天坛医院参与aSAH处理流程的神经内科、神经外科及神经介入科医师，统称为“脑血管病医师”。

1.2 研究内容 病历会商制度之前2013年1月-6月及病历会商制度之后2017年7月-12月脑血管病医师对aSAH治疗效率的改善情况。

1.3 干预方法 本研究主要是以高年资主任医师指导学习-讨论-决策-再学习为循环的持续不断的病历会商教育方式以及相应的急救流程改进策略为干预方法。

1.3.1 持续改进的绿色通道流程 成立由院长牵头、神经内科、神经外科、神经介入科以及导管室多学科通力协作的蛛网膜下腔出血绿色通道管理委员会，对于可疑的aSAH患者经由脑血管病医师评估后明确是否需进入绿色通道，对于进入绿色通道患者力争在发病72 h内完成DSA检查并给予介入栓塞或外科动脉瘤夹闭治疗。

1.3.2 病历会商制度 所有相关的脑血管病医师每周固定时间参加病历会商，将本周进入绿色通道诊断明确但动脉瘤复杂或存在治疗决策困难的aSAH患者进行临床信息展示，通过高年资主任医师指导、相关资讯学习和治疗经验分享最终确定治疗方式，所有脑血管病医师针对每一例患者均重复进行上述学习-讨论-决策-再学习的过程，反复持续强化治疗决策训练。会商同时还对绿色通道流程开展过程中存在的各种不完善和有待改进的环节（如床位不足、CTA检查时间过长等），通过绿色通道管理委员会及院内多学科协调机制进行解决。在非固定的例会时间，有存在治疗决策困难的aSAH患者可随时通过科室会诊的形式进行治疗决策讨论并在最终确定方案后尽快实施。

1.3.3 评价指标 分别评价首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病医师在病历会商制度之前和之后对aSAH患者发病72 h内介入栓塞或外科夹闭术的治疗率以及到院距接受治疗的平均时间。

2 结果

脑血管病医师在2017年实施的发病72 h内介入栓塞或外科夹闭术的治疗率显著高于2013年（表1），患者到院距接受治疗的平均时间也显著缩短（表2）。

3 讨论

本研究显示，通过持续不断循环的病历会商再教育机制，脑血管病医师的aSAH医疗服务效率显著提升，基于病历会商的医疗服务效率改进模式是一种持续高效的医师继续教育方式。

既往研究已经证实，基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式是一种新型且有效的血管神经病学医师继续教育方式[6]。在此基础上，本研究将已有经验推广至aSAH的急救医疗服务效率改进，通过以高年资主任医师指导学习-讨论-决策-再学习的病历会商制度的不断再教育，显著提升了脑血管病医师对aSAH诊疗效率，这提示在脑血管病医师特别是青年医师这一层面进行系统且持续的教育干预模式形式新颖且有效，有在其他医疗机构推广和应用的价值。

本研究针对医师医疗服务的过程进行干预，并对过程指标进行了评价，文中并未针对改进所带来的aSAH病死率、致残率及严重并发症发生率等结局指标进行评价，是本研究的局限性，有待深入研究进一步明确。

表2 2013年和2017年aSAH患者到院距接受治疗的平均时间