解剖县域医共体“阜南样板”

文/本刊记者 刘文生

用三年时间探索建立利益共享、疾病共治、健康共建的医共体三级卫生健康服务网。

县内住院人次占比78%，同比上升5%；县内住院实际补偿比81.3%，同比提高6%；三家县级医院人员支出占比达到42%；县乡两级医务人员的工资水平涨幅达到30%以上；乡镇卫生院外科手术同比增长100%，门诊人次增长15%以上。

这是安徽省阜南县2017年部分医改成绩。

自2015年以来，阜南县抓住安徽省首批医共体建设试点县的契机，以三家县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底，探索建立起了利益共享、疾病共治、健康共建的医共体三级卫生健康服务网。

2017年，阜南县接待了全国700多个考察团，阜南样板获得多方认可。近日，《中国医院院长》杂志记者受邀参加“阜南医共体建设经验交流会”，深入腹地一探阜南医共体建设究竟。

逼出来的改革

阜南县地处皖西北，国土面积1801平方公里，辖28个乡镇和1个省级经济开发区，328个村（居），人口172万，是传统的人口大县、农业大县，也是沿淮防汛重县、基础薄县、财政穷县和国家级贫困县。

作为国家级贫困县，长期以来，受经济落后、发展滞后、基础薄弱和自然灾害频繁等因素的影响和制约，阜南医疗基础设施严重落后，全县因病致贫返贫率达62%，远高于全国42%的水平，因病致贫返贫成为全县脱贫攻坚的“硬骨头”。

2015年底，阜南全县每千人拥有床位2.1张，仅为同期全国平均水平（5.11张）的41%；每千人口执业（助理）医师0.83人，仅为同期全国平均水平（2.21人）的37%；每千人口注册护士0.75人，仅为同期全国平均水平（2.36人）的31%。

医疗资源严重不足，医疗服务水平严重落后，县级医院远远无法满足医疗卫生需要，乡镇卫生院仅能对感冒等常见病进行治疗，对小儿发热、手足口病等传染病缺乏救治能力，大量患者只能远走县外就医。2015年阜南县域内就诊率不足60%。

一方面是资源不足、能力不强，另一方面医疗机构又陷入“治病挣钱”“以药养医”的怪圈，阜南县委书记崔黎对此有着清楚的认识。

他毫不避讳地表示，公立医院原本以医疗服务收费、药品销售利润和政府财政补助三个渠道作为收入的主要来源，但阜南是国家级贫困县，财政底子薄，政府补助只能是“杯水车薪”。基层医疗机构由于缺少必要的医疗设备和过硬的医疗能力，很难通过医疗服务获得较好的收益。因此，县级医院和基层医疗机构往往把创收的关键放在药品销售上，借着国家允许的药品价格15%加成，把药品收入和医务人员收入挂钩，靠卖药挣钱、靠卖药养医，甚至出现了过度使用辅助性、营养性高价药品和“不输液没收入”等现象。

以2014年为例，阜南县级公立医院平均药品收入占比约42%，乡镇卫生院药品收入占比达55.8%，个别卫生院甚至高达80%。

15%三家县级医院人员支出占比达到42%；县乡两级医务人员的工资水平涨幅达到30%以上；乡镇卫生院外科手术同比增长100%门诊人次增长15%以上。

医生没心思、没干劲、没激情，医院设法把高价药多卖一点、大型器械多用一点、住院治疗再久一点，乱开处方、“小病大治”之风盛行。崔黎下定决心要改变这样的面貌。他明白，医疗卫生体制改革涉及多个领域、利益牵涉面广、社会关注度高，单凭卫生部门的力量很难有效整合各方共同推进改革。“医改要做好，就要走出卫生部门单打独斗的困境，转变改革对象，把‘改医生’变成‘改机制’。 ”

彼时，恰逢安徽省被认定为国家医改综合试点省，阜南县抢抓试点机遇，提出了权责对等的医共体改革。

阜南县委书记崔黎语录：

●“医疗卫生事业是党的事业、政府的职责，决不能让卫生部门单打独斗！医改抓不好，是县委县政府失职，是县委书记、县长不称职！”

●“谁要是敢为医改设障碍，我就让谁摘帽子。只要书记县长不装孬，我看哪个敢装孬！”

●“改革必须由党委总指挥，政府保驾护航，才能行稳致远、无往而不胜。”

“一把手”工程

在崔黎看来，群众反映“看病难、看病贵”，不是对医院有意见，而是对县委县政府有意见。“医改抓不好，是县委县政府失职，是县委书记、县长不称职！”崔黎掷地有声，“政府必须承担起健康建设的主体责任！”

在崔黎领导下，阜南县决策层很快形成了保障民生、推动医改的共识。有了决心和共识，所缺的是顶层设计。为此，在财力紧张的情况下，阜南县政府重金聘请安徽医科大学编制了《阜南县医疗卫生“十三五”规划》《阜南县医疗资源三年发展规划》，出台了阜南县创建国家健康扶贫工程示范县实施方案、县域医共体试点方案、试点运行绩效考核办法等文件，开出了一份符合阜南实际和群众需要的改革“药方”。

为了推进医共体建设，阜南县委县政府成立医共体改革专项工作推进小组，多次召开专题会解决问题，为改革创造条件、扫除障碍，形成职能部门围着卫生转、卫生围着医改转的氛围。改革牵一发而动全身，崔黎认为必须由有德有为、素质高、敢担当的人来担任院长，因此，他果断起用一名年富力强的干部任县人民医院院长，树立明确的用人导向。

针对改革前存在的县医院部分到龄医生不愿退休、一些乡镇卫生院沦为“家族医院”等问题，崔黎支持县纪委、监察局等部门介入清理查处，办退56名到龄医生，调整、处理6名乡镇卫生院院长。

政府承担责任不能是一句空话。针对医疗资源严重不足的状况，阜南县政府在财政十分紧张的情况下投入18亿元，划拨土地600余亩，用于县医院、中医院、第三医院、妇幼保健院建设，建成后业务用房近40万平方米，新增床位3000张。

同时，政府投入9.58亿元，启动28个乡镇卫生院规划修编和设施改、扩、迁建，指导200余家村卫生室完成规范化建设和人民满意村卫生室创建。此外，政府还每年拿出7000万元，为乡镇卫生院人员经费兜底。

在提升硬件的同时，阜南县还不忘为医院人才松绑。2015年起，阜南县下放人才招聘权，放宽编制限制，实行备案管理，招聘、考试、录用都由医院自主进行，县组织部、人事局、社保局等部门只须做好相应的配套、配合工作。

在各项准备工作有序开展后，2015年4月，阜南县首批医共体试点启动，按照“3+2+1”模式组建3个医共体：阜南县人民医院与三家中心卫生院组建第一医共体；阜南县中医院与两家中心卫生院组建第二医共体；阜南县第三人民医院与一家中心卫生院组建第三医共体。

县乡医疗一体化

为了实现“大病县内治，小病就近看，未病共同防”的目标，阜南医共体内县级医院和卫生院实行机构、人事、财务、资产、业务“五统一”管理和机构性质、人员身份、资产关系、享受政策、投入体制“五不变”的县乡医疗服务一体化管理。在此模式下，县级医院扮演着核心角色。

打铁还需自身硬。县级医院能力提升是重中之重。为此，各县级医院积极同上级医院组建医联体，通过与知名医院合作联办等途径，实现借梯登高、借步发展。同时采取“请进来、走出去”的办法，有针对性地聘请合作医院教授作为重点专科的专家，培训、指导科室业务开展，定期选拔院内年轻骨干赴合作单位进修学习，提升业务能力。

如县人民医院与解放军总医院、复旦大学附属华山医院、天津市环湖医院、安徽省立医院等成立医疗联合体，县第三人民医院同阜阳市第二人民医院成立医联体，县中医院同阜阳市人民医院、武汉亚心医院组建医联体。

在上级医院帮扶下，各县级医院走差异化发展道路，打造符合自身实际和群众需求的科室。县人民医院重点加强肿瘤、心血管、重症等科室，组建肿瘤、心脑血管等六大中心；县第三人民医院重点加强康复、老年病等科室建设，组建康复中心；县中医院重点加强中医、骨科等科室建设，组建中医治疗中心。

阜南县人民医院院长陈雷告诉记者，目前阜南县人民医院已可独立操作肝动脉化疗栓塞术、食管支架植入术、心脏冠脉造影术、心脏支架植入术等新技术。医院同天津市环湖医院合作引入静脉溶栓技术，已成功救治脑卒中患者近千例。

在医共体模式下，县级医院还承担着帮助卫生院改善基础服务设施、提升服务能力的重任。改善基础设施方面，三家县级医院向乡镇卫生院和村卫生室投入1200多万元用于基础设施添置和科室改建；提升服务能力则主要集中在科室共建、帮扶坐诊、手术示教、带教查房、免费进修等方面。县级医院选派中级以上业务骨干到乡镇卫生院担任院长、副院长，重组领导班子，派驻驻点医师长期坐诊；试行“县招乡用”的卫生人员管理模式，由县级医院代为招聘专业技术人员，破解乡镇卫生院“招人难、用人难、留人难”问题。

此外，阜南还在县乡层面组建健康服务团队和业务指导专家组，实施“百名医师进村室”师带徒工程，开展业务培训，建立常态化联系渠道，增强村卫生室基本医疗和公卫服务能力。在保障村卫生室基本公卫、药品零差率补助、日常运行经费和一般诊疗费的基础上，拓宽增收渠道，增加签约服务、医共体转诊和奖励经费，保障乡村医生收入稳步增长，推动村级医疗服务逐步走向规范化。

构建利益共同体

构建县乡命运共同体的前提是建立利益共同体。阜南医共体的精髓在于建立了医共体内部的新农合基金按人头预算包干，变单体总额预算为区域总额预算，变“花别人的钱办自己的事”为“花自己的钱办自己的事”。

根据《阜南县县域医疗服务共同体合作医疗基金支付办法》，新农合经办机构与县域医共体实行“总额控制、季度预拨、年终决算、超支原则不补、节余留用”的方式进行结算。

具体来讲，阜南县新农合办根据历史运行数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院的人次和费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度试点乡镇医保基金支出的总预算。

新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%做总预算，并将总预算转换成参合人头费（对应医共体辖区每个参合居民），交由县域医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。

县外住院患者（含大病保险）的报销也从总预算中支付，结余资金由县域医共体成员单位合理分配、自主支配。对县域医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保患者，由县域医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。

其中，各县域医共体的年度总额控制费用为县域医共体服务人口（以乡镇参合人口为准）乘以人头费用标准获得。经办机构按县域医共体服务人口当年筹资总额提取省级风险金后的95%核算人头费用标准。人头费用标准=参合人员年度筹资标准×（1-年度风险基金提取比例）×95%。以2015年为例，当年人头费用标准为：480×（1-10%）×95%=410元。

经办机构审核后由财政部门按年度预算总额控制费用额分季度拨付给县域医共体，并从季度预拨付资金中提取20%作为调节基金。季度结算结束后进行季度考核，视季度考核结果将季度调节基金按20%～80%拨付给县域医共体，其余调节基金一并纳入年终结算资金。

在这种模式下，县新农合不再对县域医共体成员单位实行“门诊诊查费新农合基金支付办法”，不再实行单体医疗机构总额预算管理及限用预警药品等管理政策，不再对县域医共体成员实行“三费”上涨扣款。

超支不补、结余留用促使医疗机构由以疾病诊疗为中心向以健康为中心转变，促使医共体内部建立起风险分担机制、自我控费机制、质量保证机制、高效低耗机制，不断提高县域内就诊率，提高基金使用效率。

举例来说，2015年，第一医共体内三个乡镇参合群众共199449人，每人按人头预付410元，基金总数为8177.41万元，年底结余1049.69万元，经考核后，第一医共体共获得结余基金541.78万元；2016年，第一医共体覆盖范围扩大到七个乡镇，参合群众共386606人，每人按人头预付485元，基金总数为18757.99万元，年底结余2618.8万元，第一医共体可以分得近2000万元。

为了更好地进行医共体内资金分配，各医共体内部成立了相应的医保经办机构。医疗收入和医保结余资金在成员单位之间的分配由县域医共体牵头单位拟订草案，各成员单位达成初步一致意见后，报县卫生计生委、财政局批准后实施。

由于乡镇卫生院承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，实行医共体内人头预算包干后，医疗服务之外的收入不纳入县域医共体核算和分配。乡镇卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入县域医共体的收入分配方案。

县乡医疗新生态

2017年，阜南医共体大家庭拓展到“14+9+5”，县人民医院牵头的第一医共体纳入14家中心卫生院，县中医院牵头的第二医共体纳入9家中心卫生院，县第三人民院牵头的第三医共体纳入5家中心卫生院，至此，阜南县内中心卫生院全部纳入医共体组织。

医共体的最终目的是建立分级诊疗格局。为此，阜南县制定县、乡医疗机构分级病种诊疗规范，落实“100+N”和“50+N”疾病分诊，凡下级医疗机构能收治的，原则上不向上转诊。为有效推进双向转诊，阜南县、乡医疗机构设置专门科室，为上下转诊患者提供“一站式”医疗服务。

此外，阜南县还完善上下转诊信息化系统，实行转诊电子备案。全县共投资400万元为28家乡镇卫生院配备了32辆急救车，对符合转诊条件的，形成“以急救车为转运链条”的双向转诊工作机制。

为落实双向转诊奖励政策，乡、村每有效转诊1人分别给予奖励100元和50元，2017年全县双向转诊2.6万人次，乡镇上转率达到20%，县级下转率达到8%，发放奖励资金200多万元。

2016年，5家被托管中心卫生院门诊人次14.32万，同比增长30.66%，相比之下，全县同期其他乡镇卫生院门诊人次增幅仅为1.66%。5家卫生院实现手术1965台次，同比增长60%。

2017年，28个乡镇卫生院外科手术达到3400台次，较2015年同比增长2倍以上；门诊134.3万人次，较2015年同比增长25%；医疗收入由2015年的1.29亿元增长到2017年的2.03亿元。数据向好，证明乡镇卫生院医疗服务能力正在逐步恢复。

“以前，我们只能治一些头疼脑热等小病，如今科室健全、设备增多、医生诊疗水平提升，阑尾炎、疝气、大隐静脉曲张、痔疮这些曾经在乡镇卫生院开展不了的手术，现在都开展起来了。”一位乡镇卫生院负责人如是说。

县级医院大病救治能力同样得到明显提升，随着肝动脉化疗栓塞术、心脏起搏器植入式、肿瘤化疗等新诊疗技术相继开展，县外就诊率持续下降。2016年县级医院开展三、四类手术例数达到6723台次，较改革前同比增长30.54%，其中四类手术574例，较改革前同比增长近50%。2017年，三、四类手术台次同比增长30%以上，药品耗材占比下降至36%，按病种付费执行占比达60%以上，住院实际补偿比例达到75%以上。

30%2017年，三、四类手术台次同比增长30%以上，药品耗材占比下降至36%，按病种付费执行占比达60%以上，住院实际补偿比例达到75%以上。

在推进医共体建设中，阜南县启动了“智慧医疗科技惠民工程”，通过远程教育为县级医院培养专科医师和学科带头人，为乡镇卫生院培养台柱子，为村卫生室培养家庭医生，助力全县医疗服务能力提升。

未来，阜南县将以现代科技为动力推动人工智能与健康医疗全面融合，以医改经验为镜鉴融合解决社会治理问题，并通过“乡村振兴”继续推进卫生健康事业发展。