经食管超声心动图在室间隔缺损术前的应用价值观察

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是常见的先天性心脏病之一，体外循环下外科手术修补和经皮介入封堵术是治疗VSD的有效方式，但体外循环创伤大、术后恢复时间长，经皮介入封堵术增加了儿童X线暴露[1]。经胸微创VSD封堵术是近年来开展的一项微创技术，可避免X线损伤和体外循环的创伤，手术技巧易于掌握，实时引导是经胸微创VSD封堵术手术成功的关键[2]。经食管超声心动图(TEE)可从心脏后方显示心内结构，不影响操作医师的手术视野，经食管超声心动图引导胸微创VSD封堵术中已广泛应用[3]。适应证选择和封堵器的正确选择是经胸微创VSD封堵术的难点和关键，目前研究对经胸超声心动图(TTE)和TEE的术前应用价值尚存在争议[4]。本研究对103例经胸微创VSD封堵术患儿临床资料进行回顾性分析，探讨TEE在经胸微创VSD封堵术术前的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2016年6月在我院接受TEE实时引导下经胸微创封堵术的VSD患儿103例，男63例，女40例；年龄12个月至10.7岁，(5.62岁±2.74岁)；体重8.2 kg～36.7kg(13.8 kg±5.8 kg)。所有患儿术前均经TTE初筛，确诊为膜部89例，嵴内型10例，肌部4例。纳入标准：①符合VSD诊断标准；②VSD的基底部直径≤10 mm；③无肝、肾等严重疾病；④不伴有需要手术治疗的其他心脏畸形。排除：TTE检查VSD基底部直径>10 mm；伴有三尖瓣；主动脉瓣脱垂；主动脉及三尖瓣严重反流；干下型室缺；重度肺动脉高压；肺动脉高压所致Eisenmenger综合征[5]。

1.2 研究方法

1.2.1 术前筛选 采用HP Sonos1500型彩色超声多普勒诊断仪，探头频率(2.5～3.75)MHz，选择非标准心室长轴、大血管短轴及五腔心切面，二维心动图测定不同切面室间隔缺损大小，非标准左心室长轴和五腔心切面测定VSD距主动脉瓣距离，大血管短轴切面测定VSD距三尖瓣距离，CDFI测定分流宽度。

1.2.2 术前TEE检查 采用GE Vivid Q便携式超声仪，9T探头，频率(4～10)MHz，患儿静脉全身麻醉气管插管后，常规放置食管探头并放置于合适深度。启动“simultan”键，同时显示不同切面二维和彩色多普勒声像图，任意切面均要清晰获得缺损二维图像，评估缺损大小和走行[2]：高位室间隔采用大动脉短轴检测缺损大小，采用左心室长轴评价主动脉脱垂和反流程度；膜周室间隔缺损采用常规四腔观、大动脉短轴观、左心室长轴观、五腔观、右心室流道检查，重点观察缺损与三尖瓣粘连、与主动脉瓣距离及各瓣膜反流情况，重点判断右心室侧分流口数量及分流口之间的距离；肌部缺损采用四腔观、左心室短轴常规扫查，重点扫查缺损与心尖距离、与圆锥乳头肌距离、左右分流口及缺损右心室侧肌束分布。根据TEE检查结果确定缺损大小，作为选择封堵器的主要依据。

1.2.3 实时监测封堵器安置 采用剑突下小切口(3～4)cm进胸，切开并悬吊心包，暴露右心室游离壁，膜周型、嵴内型和靠近膜部的肌部VSD选择右心室前壁近房室沟处穿刺，干下型、嵴上型VSD选择右心室漏斗部肺动脉瓣下方穿刺，经穿刺点送入导引钢丝，在TEE引导下钢丝通过室间隔缺损至左室，置入鞘管及封堵器，释放封堵器后，TEE采用短轴、长轴、四腔切面多角度多方位观察封堵器形态、位置、有无明显残余分流、对周围结构有无影响。术后24 h静脉注射0.2 mg/kg，每次6 h，24 h后改服阿司匹林(3～4)mg/kg，1个月后减半，连续服用3个月。

1.3 观察指标 观察术前TTE和TEE检查结果、手术时间、术后封堵效果。

2 结 果

2.1 TTE与TEE检测结果比较 TTE与TEE检测VSD类型比较差异无统计学意义(P>0.05)；TEE与TTE检测VSD大小比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 TTE与TEE检测结果比较

2.2 封堵成功患儿 VSD大小比较 103例患儿中，99例封堵成功，封堵成功的99例患儿TTE与TEE检测VSD大小比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

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2.3 封堵结果 本研究中103例患儿99例1次封堵成功，无封堵器脱落，均未输血，其中72例采用圆形双侧对称封堵器，27例采用偏心型封堵器，腰部直径(5.28±1.27)mm，手术时间均<60 min，平均(38.45±11.56)min，安装封堵器时间(25.32±8.24)min。4例患儿改行体外循环辅助下心内直视修补术，其中2例VSD释放封堵器后主动脉瓣口反流加重，缩小封堵器型号后不易固定且合并较大残余分流，2例无法成功建立封堵器输送轨道。

2.4 术后检查和随访 99例患儿封堵术出院前和术后3个月均采用TTE复查，患儿封堵器正常，室水平未见分流信号；4例心内直视修补术随访，室间隔补片位置未见分流信号。

3 讨 论

VSD占所有先天性心脏病的12%～20%，经胸正中小切口TEE监测下直接穿刺放置封堵器由Amin等首次报道，目前已广泛应用于临床。封堵术前病例筛选、精确测量VSD最大伸展径、选择合适的封堵器及实时指引下进行封堵器释放是保证封堵术是否成功的关键。TTE是VSD术前诊断、术后随访的常规手段，也是VSD术前确诊和病例筛选的首选方法，但受透声窗和图像质量影响，不能满足对心脏形态整体把握、复杂病变的结构认识，临床上TTE多用于术前筛查VSD的类型、大小、形态、与周围毗邻组织的关系、测量各房室大小等常规参数，初步判定病人是否适合TEE引导下封堵治疗，术前须经TEE再次精确测量上述参数并确认封堵器大小[6]。

封堵术病例选择是封堵成功的基础，封堵术的指征与介入类似，理论上直径<10 mm的膜部VSD、肌部VSD和嵴内VSD均可接受封堵术治疗，干下型VSD不适合封堵治疗[7]。常规TTE是可用于筛选VSD类型，术前TEE确认VSD类型，本研究中TTE与TEE检查VSD类型无差异。有研究显示，TEE在确定入组条件方面检查成功率略高于TTE，但差异无统计学意义(92.7%与93.3%)[8]，本研究结果与之相符。也有研究显示，TEE检查VSD与邻近结构解剖关系、缺损位置、大小等情况较TTE更具优势，可弥补TTE不足，指导封堵器大小选择和穿刺部位的确定[9]。封堵器选择的原则主要参考缺损距离主动脉瓣的距离，距离>2 mm选择对称型封堵器，小于此距离则采用偏心型封堵器，封堵器的大小一般根据TEE测量的室缺最大直径，选择封堵器的大小为TEE测得缺损+1 mm，室间隔为肌性结构，可紧密结合封堵器，随着封堵器的塑形，可更好地闭合缺损[10]。本研究结果显示，TEE检测与TTE检查VSD直径有统计学意义，TTE检查直径大于TEE检测，与何海涛等[11]研究一致，因此，在封堵前采用TEE进一步对病例进行筛选非常必要，通过TEE反复、多角度、多切面评估VSD位置、大小、类型，精确评估VSD与主动脉瓣的距离，为封堵器的选择提供参考是TEE术前检查的重要作用。

术前穿刺点选择对封堵术是否成功亦具有关键意义，胡原等[12]研究认为，术前应采用TEE在主动脉短轴、左心室长轴、五腔切面等多切面观察VSD位置及VSD过隔血流方向，避开冠状动脉和分支血管，选择与VSD距离最近，尽量沿着VSD过隔血流方向穿刺。张璟等[13]认为穿刺点定位须避开冠状动脉和右室内乳头肌，应选择右室游离面凹陷的部位与肌部室间隔缺损回声失落处相垂直的点，不建议与分流束平行的点，认为右心室的肌小梁会改变分流束的分流分向，导致定位穿刺后钢丝进入右心室后无法垂直通过缺损到达左心室。

本研究中，除注意穿刺点选择外，TEE实时监测下送导丝及鞘管前端进入左心室时不可进入太深，避免损伤二尖瓣或主动脉瓣，放置封堵器时应检查封堵器是否对房室瓣和相应主动脉瓣活动和功能造成影响，右室流出道有无更加狭窄，有效牵拉封堵器保证无移位后再正常释放封堵器。封堵术中，TEE探头位于心脏后侧，不妨碍手术操作视野，手术医师可在TEE引导下定位、穿刺、封堵，保证封器的释放，并可反复测试封堵器的牢固程度，本研究103例患儿中，仅有4例患儿改行开胸手术，其中2例VSD释放封堵器后主动脉瓣口反流加重，缩小封堵器型号后不易固定且合并较大残余分流，2例无法成功建立封堵器输送轨道。开胸手术治疗患儿随访3个月室间隔补片位置未见分流信号，说明TEE引导下封堵术是治疗VSD可行有效的治疗方法，即使有失败患儿通过转开胸手术也可获得良好效果。

经胸微创VSD封堵术前TEE多切面观察、全面评价VSD位置、大小、分流口数量、与主动膜瓣关系、反流程度等指标，对成功实施封堵术具有重要意义，外科医师应注意与心脏超声医师密切配合，以使患儿获得最佳疗效。