不同剂量羟考酮对插入喉罩的丙泊酚Cp50的影响

谭志斌 谢宗源 杨超杰 路艳红

华北理工大学附属医院麻醉科（唐山063000）

丙泊酚的最低有效血浆浓度（Cp50）是指能使50%的患者对伤害刺激不产生反应的的最低血浆浓度。丙泊酚具有起效快，代谢迅速，不易蓄积等特点，广泛与其他麻醉药配伍应有于各种临床麻醉中。羟考酮作为国内新近使用的阿片类镇痛药，多用于术后镇痛，并取得有较好的镇痛效果［1⁃3］。也有少量文献报道羟考酮用于临床麻醉的麻醉诱导［4-5］，临床上有较好的镇痛效果。但是没有有关氢考酮与其他阿片类药物比较的报道。本观察拟研究不同剂量的羟考酮对全麻诱导期插入喉罩时丙泊酚Cp50的影响，并与瑞芬太尼比较。

1 资料与方法

1.1 资料 经医院伦理委员会批准，所有纳入患者均知情同意并签署知情同意书。本研究共纳入患者107例。纳入标准：ASA分级I～II级、年龄20～60岁，择期行全麻下胃肠道手术，体质指数18～25 kg/m2。排除标准：BMI＞ 25 kg/m2者；怀疑困难气道者；近期呼吸道感染者；气道高反应性者；有反流误吸危险者；有严重心肺肝肾疾病的患者；有酒精和药物滥用的患者。

1.2 分组 纳入107例患者按照随机原则分为5组：阴性对照组，丙泊酚（P组）：只用丙泊酚；阳性对照组，丙泊酚+瑞芬太尼组（R组）：丙泊酚+瑞芬太尼（血浆靶浓度为2 ng/mL）；丙泊酚+0.1 mg/kg羟考酮组（O1组）；丙泊酚 +0.15 mg/kg羟考酮组（O2组）；丙泊酚 +0.2 mg/kg羟考酮组（O3组）。

1.3 麻醉方法 所有患者术前禁食水8 h，无术前用药。入室后常规监测（FlexScanS1721监护仪，通用电气医疗系统信息公司）血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）（VISTA，美国Aspect），开放外周静脉通路，面罩吸氧。本研究采用单盲法，即一位麻醉医生负责给药，另一位麻醉医生负责观察和记录。丙泊酚和瑞芬太尼均采用血浆靶控输注模式泵注（SIGOT⁃IC输注泵，北京思路高高科技发展有限公司）。参考HARA［6］和 MINTO［7］药代动力学，并结合相关文献［8⁃10］和预实验，P组丙泊酚初始血浆靶浓度为5 μg/mL，其余各组丙泊酚初始血浆靶浓度为3 μg/mL，瑞芬太尼血浆靶浓度则为2 ng/mL。分别给予P组生理盐水，O1组0.1 mg/kg羟考酮，O2组0.15 mg/kg羟考酮，O3组0.2 mg/kg羟考酮，R组血浆靶控浓度为2 ng/mL的瑞芬太尼后，立即靶控输注丙泊酚。当患者意识消失后，面罩纯氧辅助通气。待丙泊酚血浆浓度和效应室浓度达到平衡时插入喉罩。观察结束后，立即追加咪达唑仑（30 μg/kg）、舒芬太尼（0.4～0.6）μg/kg、罗库溴铵（0.6 mg/kg）。接麻醉机（Aestiva/5麻醉机，Dete⁃ohmeda公司生产）行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。

记录麻醉诱导前（T0）、插入喉罩前1 min（T1）、插入喉罩时（T2）、插入后1 min（T3）、3 min（T4）时的心率、平均动脉压及BIS值。

1.4 上下交叉点法 本研究采用改良后的Dixon上下交叉序贯法［9］来确定丙泊酚的Cp50。患者对于置入喉罩时的反应则以满意、良好、失败来表示，其标准［11］如下：成功：在插入喉罩1 min内没有肢体活动，没有咳嗽及下颌松弛良好；良好：在插人喉罩1 min内有细小的肢体活动，如微小的手指活动，下颌松弛良好，一两次咳嗽也是允许的；失败：插入喉罩1 min内有明显的肢体活动，呛咳＞2次，下颌松弛差或牙关紧闭导致插入失败。成功良好记作阴性结果，失败记作阳性结果。当出现阳性结果时，则下一个患者的丙泊酚的靶控浓度增加0.5 μg/mL；当出现阴性结果时，则下一个患者的丙泊酚的靶控浓度减少0.5 μg/mL。直至观察到6个连续上升波形出现，即6个从失败到成功的波形。记录每次丙泊酚的靶控浓度值，根据平衡点后阴性结果与阳性结果的中点的平均值，计算出每组的平均丙泊酚的Cp50。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数 ±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，检验各组方差齐性，方差齐采用LSD检验，方差未齐采用Tam⁃hane′s T2检验；计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况的比较 本研究共纳入107例符合纳入标准的患者，共有103例完成本研究，P组21例、R组20例、O1组18例、O2组24例、O3组20例。4例剔除研究（3例诱导后血压波动在60～80/40～50 mmHg、心率波动在42～48 bpm，1例喉罩通气失败）。五组患者的年龄、性别构成、体质指数等基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者基本情况比较Tab.1 Basic comparison of patients （±s）

表1 患者基本情况比较Tab.1 Basic comparison of patients （±s）

观察指标病例数男/女年龄（岁）体质指数（kg/m2）P组21 11/10 48.9±6.9 R组20 9/11 48.4±8.8 O1组18 8/10 49.1±8.7 O2组24 11/13 48.1±7.7 O3组2 0 11/9 48.1±8.7 21.6±1.221.8±1.121.6±1.121.3±1.421.8±1.4

2.2 患者诱导及插入喉罩前后相关生理参数比较 五组患者麻醉诱导前心率、平均动脉压、BIS值均无明显差别（P＞0.05），插入喉罩前后的心率、平均动脉压以及BIS值同诱导前相比，有着明显的下降（P＜0.05），但五组间比较并无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 患者诱导及插入喉罩前后相关生理参数比较Tab.2 Comparison of physiological parameters before and after induction and insertion of laryngeal mask ±s

表2 患者诱导及插入喉罩前后相关生理参数比较Tab.2 Comparison of physiological parameters before and after induction and insertion of laryngeal mask ±s

注：*与T0时点相比，P＜0.05

T0T1T2T3T4心率（次/min）平均动脉压（mmHg）脑电双频指数（BIS）P组R组O1组O2组O3组P组R组O1组O2组O3组P组R组O1组O2组O3组81.5±13.0 80.8±10.6 78.9±10.3 79.8±11.8 80.5±12.4 91.7±6.3 89.6±5.2 90.9±6.7 90.4±5.9 88.7±5.3 95.9±1.6 96.8±1.3 95.8±1.5 96.2±1.4 96.7±1.3 70.9±10.7*71.9±6.9*72.4±9.6*72.8±8.0*72.6±8.5*75.9±6.9*78.7±7.0*80.8±8.2*78.3±6.3*76.1±7.1*51.7±7.4*52.7±5.8*50.8±8.1*52.6±5.5*51.4±5.8*68.2±8.6*70.8±5.5*70.1±10.3*71.3±6.9*68.3±9.1*73.3±11.9*79.8±8.5*78.1±10.4*77.9±7.9*73.5±11.0*50.4±6.8*50.9±6.4*48.9±4.7*51.4±5.2*51.9±5.7*67.7±8.7*69.4±6.9*69.2±8.9*70.0±6.2*69.2±7.7*72.8±11.5*75.2±8.4*77.4±8.6*75.0±8.6*74.4±8.6*49.1±6.5*51.9±10.4*49.9±7.1*50.5±7.1*49.5±8.9*68.1±8.9*68.2±7.5*68.1±9.1*68.5±6.9*67.8±9.5*71.9±10.6*73.5±9.9*74.72±9.8*73.5±7.5*72.9±9.4*46.4±8.8*49.3±7.1*47.4±6.6*49.1±6.5*48.4±6.6*

2.3 各组丙泊酚CP50的比较 P组、R组、O1组、O2组及O3组丙泊酚Cp50分别为（4.92± 0.30）μg/mL、（2.54 ± 0.36）μg/mL、（3.31 ± 0.34）μg/mL、（2.58 ±0.30）μg/mL、（2.04± 0.37）μg/mL。与P组相比，R组、O1组、O2组和O3组的丙泊酚Cp50明显下降（P＜ 0.05），O1组、O2组及O3组的丙泊酚Cp50呈进行性下降，有统计学意义（P＜0.05），O2组和R组的丙泊酚Cp50未见明显差异（P＞0.05）。见图1。

图1 各组患者插入喉罩时丙泊酚靶控浓度变化图Fig.1 The concentration of propofol target concentration in each group of patients was inserted into the laryngeal mask

3 讨论

随着日间手术逐渐被国内患者所接受，手术的种类和麻醉的数量均有较大增长。日间手术麻醉要求作用迅速，过程平稳，麻醉后苏醒早，恢复快，因而丙泊酚和喉罩具有很多优势。虽然置入喉罩不需要暴露声门且对气道及心血管刺激相对较小，但是依然需要较高剂量丙泊酚来更好地抑制吞咽反射，对于基础情况较差患者，丙泊酚依然存在过量的可能性，导致低血压和心率慢等不良反应。置入喉罩常因患者气道刺激反应和下颌松弛不足而失败。阿片类药物可以减轻气道不良反应，改善置入条件，同时还可以有效地减少丙泊酚的用量［12⁃14］。因而阿片类药物复合丙泊酚全麻诱导被更广泛地应用。

羟考酮是μ、k阿片受体激动剂，但以μ阿片受体为主［15⁃19］，产生和吗啡相似的镇痛效果同时又可减少不良反应的发生。以往多数研究集中在术后镇痛方面，但对于麻醉诱导的使用却鲜有报道。瑞芬太尼作为一种超短效的μ阿片受体激动剂，受到广泛的关注，对于其复合丙泊酚麻醉诱导的研究也相对成熟。因此，本研究以瑞芬太尼作为阳性对照，更有利于对羟考酮复合丙泊酚用于全麻诱导的评估。

为更准确地研究麻醉诱导时丙泊酚的浓度和剂量，一般会引入Cp50这个概念。成功插入喉罩的丙泊酚Cp50是指在不使用任何肌肉松弛药的情况下，使50%患者在插入喉罩时不发生明显的体动及呛咳反应时丙泊酚最低有效血浆浓度。对于半数效量的统计，传统的计算方法需要较大样本量，而经典的Dixon序贯法的计算公式又为较复杂，因此本研究采用改良的Dixon序贯法进行统计。

本研究证明复合羟考酮诱导时，可有效地减少丙泊酚的用量。0.1 mg/kg、0.15 mg/kg和0.2 mg/kg羟考酮可减少成功插入喉罩的丙泊酚Cp50，分别为32.7%、47.6%、58.5%。0.15 mg/kg羟考酮，其效果与2 ng/mL瑞芬太尼一致。虽然羟考酮显著降低丙泊酚用量，但对血流动力学及BIS值影响方面，五组之间并没有明显差别。因此，复合羟考酮诱导，可以显著降低丙泊酚的用量，可以更好地维持血流动力学稳定和合理的麻醉深度［17］，避免了由于诱导过程中过多丙泊酚的使用，导致循环系统的抑制及过深的麻醉深度，给机体带来的不利影响。

综上所述，羟考酮可以有效减少插入喉罩丙泊酚的Cp50，其程度与剂量相关，可作为日间手术或短小手术麻醉诱导方案的选择之一，可以更好地维持诱导过程中血流动力学的稳定及维持合理的麻醉深度，0.15 mg/kg羟考酮与瑞芬太尼2 ng/mL血浆靶控输注效果相当，可以用于临床用药剂量参考。