CARTO指引下房性心动过速射频消融治疗的回顾性分析

徐大文 文亚红 田巨龙 兰建军

摘要 目的：探讨Carto指导房性心动过速射频导管消融的疗效和安全性。方法：收治房性心动过速患者10例，在Carto标测系统指引下行射频消融治疗，观察治疗效果。结果：9例患者未再发心动过速，1例右侧隐匿性预激综合征伴PJRT患者再次消融后来再发心动过速；所有患者均未出现严重并发症。结论Carto指导房性心动过速射频导管消融的疗效显著，安全性高。

关键词 房性心动过速；Carto标测系统；回顾性分析

资料与方法

2010年4月-2014年8月收治囚房性心动过速行消融术治疗患者10例，男3例，女7例；年龄29～66岁，平均46岁；均有心动过速反复发作病史。其中1例合并病窦综合征，射频消融术后安置永久起搏器。10例患者均為首次接受消融术治疗。

电生理检查：常规放置标测电极导管于冠状静脉窦、希氏束、有心室和有心房部位，应用程序刺激诱发心动过速，根据心动过速发作时体表心电图及腔内电图，明确为房性心动过速，并根据心动过速时最早心房电激动点，大致判断心动过速起源部位。

Carto三维系统建模及标测：采用Biosense Wehster公司的CartoXP系统。经穿刺鞘管送人Navistar标测消融导管进行心房三维解剖建模，然后进行激动顺序的三维成像。三维图像的红色代表最早激动时间，紫色代表最晚激动时间，中间的黄绿蓝等过渡颜色分别代表不同的过渡电激动时间。三维图像可以直观地反映房速的最早激动点，即心动过速的起源点，标测导管指向红色起源点，然后仔细寻找A波最早激动点，A波提前30 ms。

射频消融及成功标准：结合Carto标测确定最佳靶点位置后，进行消融，设置功率30 W，温度45℃，放电时间120～240 s。术后观察30 min，再次应用程序刺激，包括静脉点滴异丙肾上腺素后再次应用程序刺激诱发心动过速进行检验，如不能诱发心动过速即达到成功标准。

术后处理及随访：术后常规心电监测24h。口服阿司匹林ioo mg/d，服药2个月。通过门诊常规复诊心电图及24h动态心电图等检查，观察有无复发。

结果

在10例房性心动过速的患者中，8例为局灶性房性心动过速，1例为三尖瓣峡部依赖性房性心动过速。l例患者在Carto指引下对有心房进行电解剖建模后发现最早激动点在希氏束旁，在希氏束旁标测到提前30ms的A波，以为是希氏束旁房速，反复试消融不成功，后在无冠窦消融成功。1例患者经对右心房进行解剖建模后进行电激动标测认为是右房房速，但在右房内始终无法找到A波最早激动点，后在无冠窦找到明显提前的A波，在此消融成功。1例患者为起源于右心耳下部房速。1例经对左心房和左肺静脉进行解剖建模后进行电激动标测证实为左上肺静脉与心房交接部房速，在此消融成功。1例在行常规电生理检查过程中发现该患者合并左侧隐匿性预激综合征伴阵发性室上性心动过速，先对左侧旁道进行成功射频消融治疗，再次程序刺激诱发房性心动过速，经对有心房进行解剖建模后进行电激动标测，证实为右房峡部依赖性房速，对三尖瓣峡部进行电隔离后心动过速不能再诱发。1例房速患者合并病窦综合征，经对有心房进行解剖建模后进行电激动标测证实为上腔静脉和有心房连接部位的房速，在此放电消融成功，术后该患者因病窦综合征安置了永久起搏器。1例为心房上部窦房结旁房速，在此消融成功。2例患者经对有心房进行解剖建模后进行电激动标测证实为右房下部游离壁房速，在次消融成功。1例患者经对右心房进行解剖建模后进行电激动标测，激动最早点在心房下部约7点部位，在心动过速发作情况下，在此放电心动过速终止，在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下，反复刺激也不能心动过速，认为手术成功，但该患者手术第2天又开始出现反复心动过速发作，再次在Carto指引下进行射频消融治疗，证实为右侧隐匿性旁道伴PJRT，再次在三尖瓣环约7点部位放电阻断旁道手术成功，术后随访多年，心动过速未再次发作。10例患者均未出现严重并发症。除1例右侧隐匿性旁道伴PJRT患者第1次术后复发外，其余9例患者均一次性手术成功。

讨论

房性心动过速是临床上比较常见的心律失常，占成人心律失常的5% ～15%，长期反复发作会对患者造成严重危害。其发生的电生理机制包括自律性增高、触发活动及房内折返[1，2]。既往的研究证明房性心动过速好发于心脏某些特殊解剖部位，如界嵴、房间隔部、肺静脉口、房室瓣环，亦可见于上腔静脉口、冠状静脉窦内等。房性心动过速多发生于右心房，左心房相对少见，本文报道与此相同[3]。房性心动过速既往主要使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米等药物治疗，但治疗效果差，而且不能根治。在心律失常射频消融术治疗的早期，主要是在二维影像下开展手术治疗，虽然能对房性心动过速进行根治，但也存在明显不足，主要表现在手术成功率不高、复发率高、手术费时、X线曝光时间长等。三维标测系统应用于心动过速的射频消融治疗，大大提高了手术成功率，显著缩短了手术时间和X线曝光时间。房性心动过速消融成功的关键在于准确标测到房性心动过速的最早激动点。而Carto系统应用到房性心动过速的射频消融术中，通过心房三维图形的建立可实时观察导管空间位置，通过电激动标测可以发现房性心动过速发作时的最早激动点，根据电解剖图可快速判断为局灶性或大折返性房性心动过速。Carto系统还可以精确标识肺静脉口、冠状静脉窦口、房室瓣环、希氏束、左心耳等重要解剖部位，提高特殊部位房性心动过速消融的成功率及安全性。本文中1例患者证实为右侧隐匿性预激伴PJRT。PJRT患者心动过速发作时无论是体表心电图和腔内电图都与房性心动过速发作十分类似，容易造成误诊误治，在临床工作中应注意对两者的鉴别[4]。10例患者无严重并发症发生。9例房性心动过速患者术后随访，无一例出现复发。证明Carto系统能显著提高房性心动过患者的手术成功率和安全性。

参考文献

[l] Poutiainen AM， Koistinen MJ， Airaksinen KE.et al.Prevalence and naturalCourse of ectopic atrial tachvcardia [J].Eur Heart J， 1999，20（9）：694-700.

[2] Roherts. Atrial taehveardia：mechanisms，di- agnosis，and management[J].Curt Probl Car- diol，2005.30（10）：529-573.

[3]刘博江，万征，蔡衡，等.特殊部位起源房性心动过速的射频消融治疗[J].天津医学，2004，7（32）：695.

[4]黄敏，华仰德，王健怡，等.射频消融治疗儿童室上性心动过速的应用体会[J].中国介入心脏病学杂志，2001，9（2）：6-7.