鱼刺致肛瘘1例

李阳 胡元祥 胡季明

摘要 异物性肛瘘虽然较少见，且容易误诊，但只要我们在临床工作中注意患者的各项细节，利用各项辅检，仍能较好地做出正确诊断及治疗，取得满意的疗效。分析本科收治的因鱼刺异物致肛瘘患者1例，探讨异物致肛瘘的成因及诊治经验，总结异物致肛瘘的有效处理方法和预防措施。

关键词 肛瘘；成因；诊治经验

肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的慢性肉芽肿性通道，多需手术治疗。其病因现公认为“隐窝腺学说”[1]，而异物引起的肛瘘较少见。我科收治l例因鱼刺异物致肛瘘的患者，经手术治疗后，康复出院。现对此例患者进行报道并讨论异物致肛瘘的成因及诊治经验，总结异物致肛瘘的有效处理方法和预防措施。

病历资料

患者，女，41岁，汉族，未婚。主诉因“反复肛周疼痛伴分泌物4年”于2017年4月10日住院。既往史：患精神分裂症22年，一直药物控制，但生活不能完全自理，糖尿病病史5年，血糖最高25mmol/L，口服二甲双胍控制血糖，血糖维持在10 - 15 mmol/L。无传染性及家族陛疾病史。人院查体示体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压125/80mmHg，心肺腹查体未见异常。专科检查时胸膝位，距肛缘2.5Cm、3点位可见一外口，质硬，呈结节状，触痛（+），挤压有少量脓性分泌物溢出，沿外口向肛门可扪及一质硬条索样瘘管。入院后辅助检查血常规示WBC10.80×1012/L，中性粒细胞82%，凝血试验、肝肾功能均未见异常，空腹血糖II mmol/L，糖化血红蛋白8.6%。胸部X线片提示心肺膈未见异常。由于患者经济原因，拒绝行盆腔MRI。完善检查，于2017年4月17日在腰硬麻下行肛瘘切除术。术中探查见：肛瘘瘘管内有鱼刺1枚，直径约2 mm，长约1.5 cm，尖端锐利（见图1、图2）。术后给予常规抗炎、补液、镇痛、伤口换药及中药坐浴，住院期间使血糖维持正常水平，患者于术后第6天出院。随访至今无复发迹象。

讨论

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠发病患者的1.67%～3.6%，好发于20～ 40岁，男性多于女性，男女的比例约5：1，婴幼儿亦可见[2]。现公认的发病学说为Eisenhamme-（1956）和Parks（1961）所倡导的“隐窝腺学说”，其将肛瘘的根源归结为肛腺的感染，这也是肛瘘手术成功的关键。而在临床工作中，异物引起的肛瘘及肛腺损伤、感染较少见。肛门直肠异物来源一般分为5类：①口源性异物；②肛源性异物；③外伤性异物；④内源性异物；⑤迁移性异物[3]。王民基等总结直肠肛门异物的来源中，口腔源性占极大部分[4]。对于肛门直肠异物，多直接形成肛周脓肿或直肠损伤，使其呈急性发病，能及时进行诊断及治疗。而异物引起的慢性肛瘘，多由于急性期手术的疏忽，未能及时取出异物，仅仅是引流，或急性发病期症状轻，患者未能及时就医，导致疾病呈慢性肛瘘状态。此例患者，在食用鱼类后误吞服鱼刺，鱼刺经过消化道最终到达齿状线附近，未能排出肛门，而引起肛腺损伤及感染。在发病初期，可能由于症状轻，或者由于其为精神疾患患者，不能正确表达不适或其监护人对于其表述未能及时引起重视，从而错过了在第一时间进行诊治的黄金时机。此后鱼刺受到直肠蠕动及排便推力的不断作用，使其由齿状线附近进一步向深部刺入，最后形成异物性肛瘘。同时，患者合并有糖尿病，且一直控制欠佳，而糖尿病患者T细胞功能降低、免疫力下降、白细胞移动及吞噬细胞功能降低，从而导致血管、神经营养不良，局部组织缺血、缺氧、血管脆性增加，是其形成肛周脓肿及肛瘘发病的重要原因之一[5]。肛周脓肿及肛瘘又使得糖尿病患者血糖较难控制，从而形成恶性循环，致肛周脓肿及肛瘘病情加重、迁延不愈[6]。

为避免此类患者的漏诊、误诊及延误治疗时机，我们总结出应重视如下几点：①术前详细询问病史的重要性：对由异物引起的肛瘘，临床少见，所以对于接诊医师，不能千篇一律地询问病史，而应详细询问患者第一次的发病的过程及有无饮食及外伤异物诱因，特别对于有精神疾患及老年患者，应更加细致。因为患有精神疾患的患者，其没有完全自主行为能力，即使肛门在初次被异物损伤引起的疼痛感，有时也不能完全表述，即使表述了，也会常常因监护人的疏忽，而延误治疗。对于老年人，其痛觉敏感性低，常独居，就医常较晚，从而导致疾病由急性期转变为慢性期。②术前MRI的重要性：在患者的术前评估中，MRI占据重要地位。因为MRI检查不仅仅能够显示瘘管内外口的位置，而且能明晰主管及分支走行与肛管周围的解剖关系、脓肿的位置和病变蔓延的范围，全面、准确地评估术前状况，为手术方案的确定提供第一手详实准确的资料，有效降低肛瘘的术后复发率[7，8]。而对于异物性肛瘘，能在术前第一时间发现原发病病因，并及时做好处置准备。所以我们认为，对于肛瘘患者，应常规行MRI，既满足了循证医学要求，也降低了手术并发症及复发率。③术中寻找内口的重要性：异物性肛瘘，其仍属于肛瘘的一种，所以术中在重点关注取出异物的同时，仍应遵循肛瘘的治疗原则。国内外大宗临床研究报告显示，现大多数学者仍然认为正确寻找及处理内口是预防术后复发的关键[9，10]。所以我们推崇先寻找内口，然后给予肛瘘切除，这样可以顺理成章地发现隐藏于肛瘘中的异物。如若一开始给予肛瘘切开，发现其内有异物，认为找到疾病根源，从而放弃对内口的寻找，或者暴力寻找内口，从而错误切开假内口，即使取出异物，仍然会大大增加患者的复发率。而对由外伤性肛周脓肿形成肛瘘的患者，我们认为，其多是由于异物没有取出，残留于肛周，导致肛周组织形成排异反应，其不存在内口，所以术中仅需切除肛瘘或切开肛瘘、取出异物及刮除肛瘘坏死炎性组织即可。所以对于异物性肛瘘，在明确术前诊断时，我们应尽可能多地了解患者初次发病的诱因，若为口源性异物，术中一定要正确寻找到内口，避免复发，若为外伤性，则仅需取出异物及清除其所产生的炎性组织即可。④术中瘘管及异物处理的重要性：在寻找到内口后，若患者不处于急性炎症期，应尽可能完整切除包含异物在内的瘘管，注意保护肛门括约肌，若为高位，可给予挂线或LIFT。若处于急性期，给予瘘管切开，取出异物，刮除炎性及增生组织，其较普通肛瘘刮除应更深，因为异物引起肛瘘炎性增生较普通肛瘘重，若不彻底刮除，其管腔内残留的坏死组织及肉芽组织所伴有的细菌，会导致伤口局部感染不易消除，影响创口愈合，病情迁延不愈。对异物引起的肛瘘，多是由于初次发病，手术不彻底，异物残留。这就要求临床医师在处理肛门急性感染性疾病时，尽量不要在局麻下给予肛门脓肿切排，因为在患者仍有疼痛的情况下，手术医师不能很好地探查脓腔，从而导致遗漏。我们应给予患者腰麻或者腰硬联合麻醉，让患者在舒适的情况下，给予脓腔探查，若能找到内口，可避免患者二次手术，且探查更加从容和彻底，避免了少数因异物所致肛周脓肿的患者异物残留，从而进一步避免了异物性肛瘘的形成。

参考文献

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