浅议宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术的应用

杨琴

【摘要】目的：探讨宫腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤的方法及疗效。方法：回顾分析本院2014年3月～2017年2月宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤58例的手术情况和随访结果。结果：切除粘膜下子宫肌瘤直径1—41cm，数目l一2个，手术时间约10～100min，平均30min，出血量10—100ml，宫腔镜手术治疗0型、I型粘膜下子宫肌瘤术后满意率100%，lI型粘膜下子宫肌瘤术后满意率为9655%，手术均一次完成。结论：宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤安全有效，是治疗粘膜下子宫肌瘤的最佳方法。

【关键词】宫腔镜；电切；粘膜下子宫肌瘤

【中图分类号】R73733

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）07-252-01

子宫肌瘤是妇科女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于40～50岁的妇女，但也可见于年轻女性，国外文献报道，30岁以上的育龄妇女子宫肌瘤的发病率为20%～30%。而粘膜下肌瘤占了子宫肌瘤的10%-15%，对于子宫粘膜下肌瘤，传统采用的是开腹行子宫肌瘤切除术，甚至行子宫切除术，创伤大、出血多、术后患者恢复慢，对女性会造成严重的身心伤害[1]。随着微创技术在临床的广泛应用，传统子宫粘膜下肌瘤开腹手术已逐渐被在B超监护下采用宫腔镜下子宫肌瘤电切术所替代，除了能保留子宫与生育功能，还可减少手术并发症。由于宫腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快，所以在临床应用越来越广泛，是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。

1资料与方法

11一般资料2014年3月～2017年2月经官腔镜、B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤患者58例，年龄24～52岁，平均43岁，经量异常占51例（8793%），不孕6例（1034%），19例贫血（3276%），仅1例无症状（172%）。术前B超检查肌瘤直径小于20cm17例（2931%），2～3cm占36例（6206%），3—41cm为5例（862%）。据荷兰国际官腔镜培训学校分型方法，粘膜下子宫肌瘤分为三型：0型：有蒂粘膜下子宫肌瘤，未见肌层扩展；I型：无蒂，向肌层扩展小于50%；II型：无蒂向肌层扩展大于50%。本组0型14例（2414%），I型33例（5689%），II型11例（1897%）。

12手术器械采用德国生产WOLF单极官腔电切镜，以5%葡萄糖液膨宫，压力100—180mmHg，电切功率7O～90W，电凝功率6O～70W。

13手术方法术前3d行阴道碘伏擦洗，每日二次，常规检查血常规、血凝四项、肝肾功、血生化及心电图等，手术时间月经干净后2～7d，因子宫内膜薄，视野清晰，异常出血者先行诊刮送病理。证实子宫内膜为良性病变后再行官腔镜手术。术前禁食8～12h，术前2～3h阴道后穹窿塞入米索400ug，在硬膜外麻醉下取膀胱截位，扩张宫颈10cm后，用5%葡萄糖液膨宫，置人电切器，观察宫腔内肌瘤的大小、数目、部位、蒂的宽度等，对于肌瘤蒂长细脱出宫颈者，用卵圆钳旋转摘下肌瘤后，用电切境切除蒂部，0型子宫肌瘤用环形电极自蒂部切除，肌瘤较大难以取出，用环行电极切割成数块分次取出，对于I型肌瘤在瘤体最突出的部位，把电切环越过肌瘤表面放至其后，尽量不伤及周围正常内膜，沿官颈的方向顺序切割，全面将官腔内的无蒂肌瘤片状切出，直至达正常的内膜水平为止。Ⅱ型肌瘤表面血供丰富应先电凝血管，在最突出部位切開，钝性分离肌瘤，同时可使用缩宫素及增大膨官压力等方法，使子宫肌瘤挤出抓钳旋转肌瘤取出。Ⅱ型肌瘤在B超监视下进行，可以看到肌瘤与浆膜层的厚度以防穿孔。创面均电凝止血，出血多用电凝球止血，瘤体均送病检[2]。

2结果

21手术情况病理证实均为粘腔下子宫肌瘤，官腔小于12cm，肌瘤直径10～41cm，手术时间10～100min，出血量lO-100ml，平均住院5～7d。术后预防感染3—4d。术后均无发热，有6例病人术后出现腹坠腰酸等不适，4例阴道出血多，予缩宫、止血处理后好转，未见其他并发症。

22术后随访术后1月、3月、6月均在本院复查B超，0型、I型未见复发，满意率100%。II型有2例有部分瘤体残留，予服米非司酮3月后复查瘤体消失，月经恢复正常。12例贫廊术后明显改善，4例不孕症1例受孕，未出现官腔粘连，无二次手术者。

3讨论

子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，临床症状以月经改变最常见。在各类子宫肌瘤中，粘膜下子宫肌瘤最易引起出血、感染等，传统治疗方法常采用子宫切除术。虽然从根源上阻止其引起的月经过多和异常子宫出血，免除了日后复发与恶变之忧，但器官的切除会影响卵巢的血液供应，从而影响卵巢功能，同时可能改变盆底的整体结构与生理状态，影响内分泌调节，对有生育希望的妇女造成终生遗憾，对患者精神心理带来的影响也不容忽视[3]。

宫腔镜切除黏膜下子宫肌瘤的优点创伤小、恢复快、出血少，并发症少，患者腹部不留疤痕，降低日后的剖宫产率，住院时问短，联合B超可防止子宫穿孔，安全性高。对于不愿切除子宫或开腹的患者提供治愈疾病的机会。黏膜下子宫肌瘤占子宫肌瘤的10%～15%与传统的开腹手术相比有更多优势[4]。

手术并发症及处理：①子宫穿孔：为子宫黏膜下肌瘤切除最严重的并发症，尤其容易发生于体积较大或壁问肌瘤剔除，肌瘤大于3cm时应在B超监视下进行，大于4cm应用米非司酮缩小瘤体后手术，术中用卵网钳旋转肌瘤取出或用环行电极切割数块，分次取出。出血多视野不清不要操作通电，一旦发生穿孔应立即降低膨宫压，使用缩官素等处理，必要时腹腔镜下修补或中转开腹。②出血本组有8例（1379%）出衄较多，均为Ⅱ型肌瘤，对于肌瘤大的术前应行预处理缩小瘤体，衄管丰富的应先电凝血后再切开，充分切开包膜后，再使用缩宫素或增加膨宫压使肌瘤挤出减少出血，出血后可用电凝止血，必要时插球囊导尿管止血。局部按摩子宫或用缩宫素及止血剂。③低钠血症：在使用各类低粘度灌流液时低钠血症的发生率平均为4%～5%[5]。由于官腔镜手术过程中非电解质官腔灌流液吸收过多所致，严重可出现肺水肿、脑水肿等严重并发症，术中严格控制灌流液的出入量，若灌流量大于5000ml，应尽快结束手术。缩短手术时间和低灌流是关键。本组病例灌流量为1000—5200ml均无并发症发生。

综上所述，宫腔镜的快速发展以及日趋成熟的操作技巧，不失为治疗官腔粘腔下子宫肌瘤的最佳方法。

参考文献

[1]汪琛瑜，史小菲.宫腔镜下电切术联合药物控释性节育环治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2017，16（4）：394-396

[2]冯美英，肖慧英，李银凤.宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除60例临床观察[J].内蒙古医学杂志，2016，48（1）：95-96

[3]朱蕾，ZHULei.不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响[J].中国当代医药，2016，23（16）：107-109

[4]周艮春.不同类型黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术治疗对妊娠结局的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2016（10）：1207-1209

[5]谭丽梅.宫腔镜手术应用于黏膜下子宫肌瘤的治疗效果研究[J].中外医疗，2016，35（18）：72-74