血液灌流联合床旁血液滤过成功抢救蝮蛇咬伤1例

程艳峰

【中图分类号】R473.2

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）07-194-01

我国华北地区山区和丘陵较多，蝮蛇咬伤时常发生。动物学上蝮蛇属于蝰科、蝮亚科、亚洲蝮属。从地理分布上，京津冀地区以短尾蝮蛇为主，东北、内蒙古、山西及西北有岩栖蝮、中介蝮等，均为剧毒蛇。据报道，我国每年蛇咬伤患者达10万人次，蛇咬伤病死率为5%～10%，蛇咬伤致残丧失劳动能力者25%～30%[1]。蝮蛇是我国尤其南方数量最多的毒蛇，其蛇毒是混合毒，包含血循毒、神经毒及各种其他毒素，其中以血循毒为主[2]。蝮蛇咬伤的临床特点是发病急、病情重、进展快、脏器功能受累是其死亡的主要原因。故一旦发现被咬伤患者，应立即送专科医院治疗。我院于2017年8月成功应用血液灌流联合床旁血液滤过救治1例蝮蛇咬伤致多器官功能衰竭患者。

1病历简介

患者，女性，50岁，于2017年8月3日上山采药时左小腿不慎被毒蛇咬伤，5分钟后出现意识障碍，摔倒在地，约半小时后神志恢复，当地医院给予伤口清创、抗蝮蛇毒血清静脉注射，后立即转往我院，家属代诉病史：既往身体健康，否认有药物食物过敏史。入院查体：T363℃，P84次/分，R20次/分，BP154/97mmHg，嗜睡，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心肺腹无异常，左下肢可见一间距为06cm齿痕，局部青紫、渗液。辅助检查：血常规：白细胞3528x109/L，中性粒细胞百分比961%，血红蛋白77g/l，红细胞308x1012/L，血小板203x109/L。肾功：尿素氮3067mmol/l，肌酐488umol/l，二氧化碳结合力18mmol/l，心功系列：乳酸脱氢酶1232U/L，-羟丁酸脱氢酶1027U/L，磷酸肌酸激酶1200U/L，肌酸激酶同工酶40U/L，肌红蛋白4435ug/L，肌红蛋白01ug/L。凝血系列：抗凝血酶III8396%，PT141s，APTT400s，D-二聚体58mg/l。血气分析：PH7030，PO2：45mmHg，HCO3：212mmol/l，SO2：80%，PCO2：1262mmHg，BEecf15mmol/l。肝功：ALT209U/L，AST46U/L。蛋白系列：总蛋白478g/l，白蛋白296g/l，球蛋白182g/l。离子系列：钾69mmol/l，钠1383mmol/l，氯832mmol/l，钙18mmol/l。尿量300ml/日。入院后立即给予股静脉置管、血液灌流2小时联合持续性床旁血液滤过10h、补液、保护重要脏器功能、呼吸肌辅助呼吸、维持水电解质平衡等对症治疗，患者逐渐神志恢复，第2日继续行床旁血滤10h，后行持续性床旁血滤1/隔日，第8日脱离呼吸机，15日后复查各项指标均恢复正常，痊愈出院。

2讨论

蝮蛇是我国分布范围最广，最常见的毒蛇。有一对典型的齿痕，齿距在05-1cm。据报道，蛇咬伤多发于5-9月，5月间蛇出洞不久，腹腔内毒液浓缩毒性大，8-9月份，正值毒蛇活动期，排毒量大，平均每条蝮蛇咬伤一次排毒量为81mg，半衰期2-5小时，其毒液有3份血液毒及1份神经毒，在肺和肾内浓度最高，内含出血毒素、抗凝毒素、蛇纤溶酶、蛋白C激活剂、PbA1、蛋白水解酶、激肽原酶、透明质酸酶、肝素样酶、突触前神经毒素等有毒成分[3]。蛇毒通过直接损害肾脏、血管内大量溶血以及对心血管系统毒性作用，突触前神经毒作用于神经末梢，引起呼吸肌麻痹，从而发生急性肾衰、呼衰、循环衰竭三大危症。蛇咬伤对肾脏各个结构均有影响，其病理形态改变轻重不一，包括血管炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎，甚至肾皮质坏死和肾梗塞。本病例采用血液灌流联合持续性床旁血液滤过的手段有效的清除毒物，纠正难治性、致死性代谢性酸中毒及严重的电解质紊乱、清除炎症介质。最终患者痊愈出院。及早进行血液净化治疗是抢救蝮蛇咬伤的有效方法。

参考文献

[1]祝木生，覃公平.中国毒蛇的分布简介[M].中国毒蛇学.第2版.广西：广西科学技术出版社，1999：6-7

[2]王美华主编，蛇伤防治学基础，第I版，杭州浙江大学出版社，1993，57

[3]陈海东，龚旭初，李逸梅，抗蝮蛇毒血清病相關因素分析研究[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（9）：79