完善“医养结合”模式下社服功能定位

周瑜

编者按：据悉，截至2018年1月26日，上海市十五届人民代表大会第一次会议大会秘书处共计收到代表10人以上联名提出的议案39件。议案中涉及法制综合的2件，占比约5.1%；涉及内务司法的13件，占比约33.3%；涉及财政经济的3件，占比约7.7%……本期选登一则今年的联名议案，关乎民生与实事工程，需全社会协力关注与支持。

2018年，上海市政府已确定的第一件“办实事”项目即是：为符合条件的长期护理保险参保老年人提供300万次的居家照护服务。长护理对象最少每周三次，每人一年共约150次，如此，全市也仅能照顾约2万人。事实上，目前全市长照服务需求巨大，供给匮乏，供给侧出现严重的结构性问题，迫切需要改革与创新。

完善“医养结合”新模式下社区服务功能的定位，是落实做好长期照护制度的重要功能之一。上海市作为全国“长期照护制度试点”先行先试的13个城市之一，必须要有改革创新精神，从执行机制、专业性服务上着手，为其将来在全国的推行起到示范作用。

自2017年1月起，上海市长期护理保险试点在徐汇、普陀、金山三区正式启动。2016—2017年度，上海市政府先后出台了《上海市长期护理保险试点力法》和《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》等系列文件。2018年元旦起，上海全市开展长期护理保险试点工作。明确“年满60周岁及以上，职工医保人员中已按照规定办理申领城镇职工基本养老金手续的人员和居民医保人员；经老年照护统一需求评估、失能程度达到评估等级二至六级的长护险参保人员”可申请享受长护险待遇，享受社区居家照护、养老机构照护、住院医疗护理三类不同的护理模式。其中，对于社区居家照护和养老机构照护，规定了40余项具体服务项目，分为基本生活照料和常用临床护理两类，如头面部清洁梳理、沐浴、协助进食/水、排泄和失禁的护理、生活自理能力训练、鼻饲、造口护理等。

在长期照护领域.政府已做了许多。主要是强调供方建设，而政府新增的财政投入也主要流向供方，支持养老服务体系的建设。从实践看，政府对于养老机构的资金支持主要集中在以下三个方面。一是对服务机构的开办扶持。二是对服务机构的运营扶持。三是护理人员培训的补贴。

上海长期护理保险试点服务现状

一、试点区域长期照护保险制度受益人群比例低

根据上海市疾病预防控制中心《上海市老龄化与成人健康前瞻性研究第一轮调查报告（2016年）》，工具性日常生活能力（IADL）80岁组身体功能存在部分不足的为5.5%，存在严重困难的占比为8.7%（两者相加为14.2%）；截至2016年年底，上海80岁及以上户籍老年人口总数达79.66万，即身体功能半失能以上老年人约有11万人，且城乡结合区高于主城区。

二、专业护理人员数量不足

据“上海职业培训执导服务网”数据显示，截止至2016年年底，全上海涉及养老护理员职业资质培训的机构共有56家，2016年上海市涉及养老护理员职业资质培训的机构—年的培训总人数为99373人（其中还包括了除养老护理员外的其他资质培训人数），其中培训总人数超过1万人的区为浦东、长宁、虹口、闵行、嘉定这五个区，培训课程均是以初级课程为主。

以普陀区“福寿康”护理站为例，其为普陀区承接长照护理的社会办民营机构，试点以来他们已对1000名左右经评估的老年人实施了护理服务，机构现有护理员100人，基本控制在1：10的比例，机构实施员工制，工作负荷已满，且仅以基本生活护理项目为主。

三、长期护理保险服务项目设定不专业

从2017年试点情况看，接受护理服务的老年人、家庭，在选择护理服务项目时，因为对护理项目理解不足，对身体本身健康需求知识不足，又因日常生活项目价低，频次需求高，则多以日常生活项目为主。

四、社区护理服务初构自身发展困境

以徐汇区为例，该区现设的五个护理站，其中包括社会办、社区卫生服务中心等。护理站要求上门服务人员必须经过统一培训持证上岗，服务费用根据评级标准，按照自费比例支付。提供长照护理的相关服务机构在实施服务后，必须在月底通过上报后才能同客戶结算；同时服务机构需在第二个月内向医保上报，经审核后由医保给付，资金循环周期至少两个个月。对于具备医保结算系统的养老机构和社区卫生服务中心，结算系统可以当月结清，而对民营资本运转的护理机构，服务机构需要预留两笔大额资金垫付老年^的服务费及员工工资，如没有足够的资金链支撑，服务商自身很难生存，这对鼓励今后老龄服务产业快速有效发展不利。

五、长照信息系统平台急待统一完善

2017年试点的三个区中仅徐汇区民政局已完成了区内老年照护管理平台系统建设，涵盖了政策咨询、服务机构、服务管理、服务申请、结果查询、每周公示、我要留言等板块服务功能，网站上可以随时看到一周内申报通过的居民信息公示，内容包含按照各级照护等级纳入长护险享受居家上门护理、享受生活照顾的基本生活项目。信息公示是社会公平的第一步，长期护理保险关乎全市老年人的福祉，公开、公平是第一要务。

建议

一、制定长期照护战略规划要从纠正将养老和“长照”混为一谈的政策理念做起。

老龄工作提上国家日程已经三十余年，本世纪以来，社会养老和社区养老服务亦进入国家政策。但迄今为止，老龄工作从指导思想到政策制定都未将针对失能老人的长期照护服务与养老服务进行明确区分。“长期照护”是以失能失智者为对象、以资金保障支持其服务保障的一整套综合性社会政策体系，必须独立于健康老人的一个养老体系。用养老涵盖甚至替代“长照”，导致政策靶向不准、结构失衡、人才短缺，致使对失能失智老人的照料严重不足。因此，修正政策理念应是制定国家长照战略的基础。

二、成立执行部门，整合民政、卫生、人社局等涉及长照的部门业务。

长期以来，政府投入效果不彰的原因之一，是“长照”领域的政策制定、实施和管理分属民政、卫生、人保局等部门，导致理念与重点不一、管理標准不一、补助条件不一、事权无法统一、资源难以统筹、服务零散切割。建议成立长期照护服务执行部门，跨部门整合行政资源，统一规划本市长照服务体系和政策体系。“长照”政策需与卫生政策、社会保险、社会救助等政策相衔接，并统一制定失能失智老年人分类分级、服务质量评介与监督、老年服务机构政策分类与支持重点等政策规范与标准，构筑“长照”的管理体系。

三、大中专增设老年护理专业，多方面强化护理队伍人员建设。

据上海民政部门于2016年4月发布的《上海市养老护理人员技能提升专项行动计划》中的内容表明：至2020年，政府计划组织展开养老护理人员职业技能培训10万人。

目前，现有社区卫生医疗服务系统在长照制度中要发挥其首当其冲的医疗服务作用。需进一步重视培养社区康复医疗人才，解决基层医疗卫生机构在专业人员、服务技能等方面的实际困难，提高薪酬缓解人员流失，提高社区康复医疗服务能力。

此外，上海在老年护理志业技能型护理人才的培养方面比较欠缺，需进一步健全养老护理人员职业发展体系、完善养老护理大中专专业性的职业教育和培训机制。加大护理人员培训数量，加大养老护理就业扶持力度。特别建议要发挥上海的教育资源优势，急需在大中专学校增设老年护理专业和相应课程，填补上海在这方面的不足。

继续积极鼓励社会力量创办养老护理机构，继续探索政府购买社会办医力量参与社区居家养老服务，要扩大社会医疗资源的利用，合理利用护理站、民营医院的医疗资源。

四、增加护理内容多样性，满足不同人群的需求。

“长照”服务实实在在解决了家属和老年人的最急切的需求。现阶段“长照”中可以提供的40项具体服务内容分为基本生活照料和常用临床护理两类。目前的服务项目都属于生活照顾的基本生活项目，缺乏有针对性和差异化的养老服务，不能满足老年人的多样化养老需求，要增加康复服务项目的比重，满足轻、中度失能失智老人家庭的需求。

五、支持社区长照信息系统、长照辅具和住房无障碍改造。

开发建设社区医疗护理服务信息化平台，集成个人健康监测设备，个人护理预约服务终端、移动护理工作站、运营监控等信息服务系统，运用线上线下互动医疗社区护理服务模式，满足老人及家属相关服务需求。利用新媒体手段，形成完整的社区长照信息服务手册，引导社会认知，尤其帮助老年人家庭提升对可利用资源和政策的知晓度。

就长照床、失能失智老人使用的特殊拐杖、生活用具、功能测度和恢复等长照辅具，推动其产业向智能、智造发展。“推动老年人住房无障碍改造”是国际社会通行的助力在家长照的良策，建议上海考虑出台指导性政策，并以政府补贴方式推动实施。