布洛芬对新生儿呼吸窘迫综合征诱发动脉导管未闭患者的疗效

赵进方

(濮阳市妇幼保健院儿科，濮阳 457000)

新生儿呼吸窘迫综合征诱发的动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是指主动脉和肺动脉之间的通道在新生儿出生后未能及时关闭，其主要原因是氧诱导的动脉导管收缩机制发育不成熟，动脉导管对血管活性物质反应敏感性增高[1-3]。PDA是早产儿最常见的先天性心脏病，在合并呼吸窘迫综合征的出生极低体质量婴儿中占40%[4]。通过口服布洛芬悬液关闭PDA是目前临床上最常见和有效的治疗手段[5]。血清肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)和血清肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)在诊断心肌损伤时是最敏感、最特异的血清标志物，本研究通过对呼吸窘迫综合征合并PDA的新生儿血清cTnT和CK-MB的测定，探讨此类患儿是否存在心肌损伤，以及通过口服布洛芬悬液关闭PDA后其心肌损伤的情况是否有改善，进而为呼吸窘迫综合征合并PDA患儿的临床干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年1月1日～2016年12月31日住院治疗的呼吸窘迫综合征新生儿90例，胎龄为28～36周，平均32.01±2.14周，入院年龄0～48 h，平均24.12±3.19 h。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①因呼吸窘迫综合征入院治疗；②无其他临床合并症及并发症，如其他先天性心脏疾病、染色体异常和新生儿心肌炎等；③无精神神经发育障碍；④患儿家属知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①非呼吸窘迫综合征患者；②合并有其他先天性心脏疾病、染色体异常、新生儿心肌炎患者；③精神神经发育迟滞者；④患儿家属不同意本研究者。

1.3分组方法 根据超声心动图检查结果，将研究对象分为PDA组和对照组。其中PDA组患儿出生后3 d，动脉超声心动图显示其动脉导管直径>1.5 mm，存在舒张期左向右的分流[1]，而对照组无此表现。2组患者一般临床资料包括性别、胎龄、分娩方法、出生体质量、抢救药物、入住新生儿重症监护病房(NICU)比例和气血分析等比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.4标本收集与测定 2组病人分别在出生后72 h和治疗1个疗程(7 d)后采集股静脉血0.5～1 mL，离心,取上清液，样品置于-80 ℃保存，成批检测。cTnT和CK-MB均采用罗氏诊断E170免疫模块仪(上海前尘生物科技有限公司，试剂盒系该公司产品)进行测定。

1.5诊断与治疗 诊断方法：彩色超声(PHILIPS诊断仪，美国)检测，指标包括动脉导管直径、分流方向、左室射血分数和左室舒张末期容积等。治疗方法：PDA组口服布洛芬悬液，第1剂给药10 mg·kg-1，第2和第3剂给药5 mg·kg-1，隔日1剂，每疗程3剂，对照组给予生理盐水，2组均是7 d 1个疗程。2组均根据病情给予相应的对症治疗，包括吸氧和保暖等。

1.6临床指标 胎龄、体质量、分娩方法、是否入住NICU、出生后24 h的平均心率、是否吸氧、初次血气分析的pH值和碱剩余(BE)值等。

2 结果

2.12组患者的一般情况 2组性别、分娩方法、胎龄、出生体质量、抢救用药和气血分析等差异均无统计学意义(P>0.05)。动脉超声心动图显示PDA组患儿均有心脏杂音(41例)，6例心率过快，2例胸片可见肺血增多，且经口服布洛芬悬液治疗1个疗程后，成功关闭导管者共32例。见表1。

表12组患者一般临床资料比较

指标PDA组(n=41)对照组(n=49)t或χ2P性别(男/女)27/1433/160.880.86阴道分娩(是/否)12/2916/33胎龄/周31.43±1.9131.76±1.920.910.34体质量/g1 646.23±391.481 730.14±292.021.460.30多巴胺使用(是/否)32/931/182.530.17入住NICU(是/否)32/930/193.230.11吸氧(是/否)26/1522/273.460.06624 h心率/次·min-1154±11148±81.860.85pH值7.35±0.077.37±0.071.640.15EB值/mmol·L-1-2.91±2.26-2.35±2.581.310.17

2.22组患者的血清指标对比 出生后72 h，PDA组血清cTnT和CK-MB水平均高于对照组，且差异具有统计学意义，见表2。治疗后，PDA组32例导管关闭患者，血清cTnT和CK-MB的水平较治疗前有显著降低(P<0.05)；且与对照组第2次检测血清cTnT和CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；9例治疗失败者，血清cTnT和CK-MB水平较治疗前稍有降低(P>0.05)，但与对照组第2次检测结果相比，血清cTnT和CK-MB水平仍明显偏高(P<0.05)，见表3和表4。

表2出生后72h2组患者血清cTnT和CK-MB比较

组别例数cTnT水平/μg·L-1CK-MB水平/μg·L-1PDA组410.262±0.1427.38±2.52对照组490.082±0.0525.68±1.92t9.7532.604P<0.01<0.05

表3治疗后7d2组患者血清cTnT和CK-MB比较

组别例数cTnT水平/μg·L-1CK-MB水平/μg·L-1PDA组(治疗成功)320.059±0.0315.30±1.48PDA组(治疗失败)90.197±0.0476.89±1.61PDA组(治疗前)410.262±0.1427.38±2.52对照组300.076±0.0425.12±1.29

注：PDA组(治疗成功)与PDA组(治疗前)比较，cTnT：t=9.232，P<0.05；CK-MB：t=5.462，P<0.05；与对照组比较，cTnT：t=1.792，P>0.05；CK-MB：t=1.814，P>0.05。PDA组(治疗失败)与PDA组(治疗前)比较，cTnT：t=1.527，P>0.05；CK-MB：t=0.823，P>0.05；与对照组比较，cTnT：t=9.135，P<0.05；CK-MB：t=4.743，P<0.05。

表4PDA关闭组与关闭失败组患者的临床资料比较

指标关闭组(n=32)关闭失败组(n=9)t或χ2P性别(男/女)24/86/32.581.04胎龄/周31.2±1.531.6±2.16.151.01体质量/g1 612.23±421.591 680.49±341.914.210.91动脉导管直径/mm2.42±0.692.12±0.563.160.30多巴胺使用(是/否)9/235/43.230.21

2.3血清指标与临床指标的相关性分析 结果显示，cTnT水平与动脉导管内直径呈正相关；而CK-MB与性别、胎龄和出生体质量均呈显著相关，见表5。

表5PDA患者血清指标与临床指标相关性分析

Tab.5 Correlation analysis of serum parameters and clinical indicators in patients with PDA

指标cTnTP偏相关系数CK-MBP偏相关系数性别0.17-0.060.04-0.12胎龄0.83-0.03<0.01-0.23出生体质量0.75-0.040.010.15是否阴道分娩0.72-0.410.34-0.16是否入住NICU0.180.170.69-0.16吸氧0.790.160.190.14多巴胺使用0.72-0.110.220.12平均心率0.680.040.51-0.15pH值0.16-0.120.320.06BE值0.310.160.41-0.06动脉导管直径0.020.100.150.16左室射血分数0.530.380.08-0.03左室舒张末期容积0.690.060.350.15

3 讨论

新生儿出生后肺部开始膨胀，肺血管阻力下降，此时若出现PDA，可引起严重的左向右分流，加重左心室负荷，出现充血性心力衰竭、脑室内出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎和喂养不耐受等严重并发症[6]。新生儿PDA和呼吸窘迫综合征两者互为因果，伴有PDA的呼吸窘迫综合征可增加慢性肺部疾病的发展，因此需要对这类患者及早使用药物进行导管关闭。本研究对PDA组患者采用口服布洛芬悬液治疗1个疗程后，成功关闭导管者32例，有效率达78.05%，表明布洛芬对新生儿呼吸窘迫综合征诱发的PDA新生儿疗效较好。

CK-MB升高是公认的心肌坏死的指标，血清cTnT是心肌损伤最特异的指标。这是因为cTnT是心肌特异性抗原，对于诊断心肌损伤具有高度特异性，其在轻微心肌损伤时即可释放，因而具有高度敏感性[7-9]。本研究通过测定PDA新生儿出生后3 d血清中cTnT和CK-MB的水平，发现PDA患儿血清中cTnT和CK-MB的水平均显著高于非PDA患儿，由此表明PDA对新生儿心肌存在潜在的损伤。

血液中CK-MB主要来源于心肌细胞，在心肌损伤发生2～13 h内其水平急剧上升，其上升程度与心肌坏死面积呈正比[10-12]。研究显示，在PDA患者血清中CK-MB水平显著增高，经药物治疗关闭后，CK-MB水平又恢复正常。说明因PDA引起的新生儿心肌损伤，可经药物治疗有效改善心肌损伤的程度。

相关分析表明，PDA新生儿血清cTnT水平与动脉导管直径呈正相关，即动脉导管直径越大，心肌损伤越严重[13-15]。McNamara P J等[16]认为动脉导管未闭导致的左向右分流可影响冠状动脉，引发心肌缺血，出现血清cTnT水平的升高，这也支持了本研究结果。另外，对临床指标和CK-MB水平的相关性分析发现，CK-MB的水平与性别、胎龄、体质量和分娩方法相关，这与相关研究结果一致[17]。

轻微的心肌损伤是可逆的，其表现为血清cTnT水平的暂时性升高[18]。本研究中，药物治疗后动脉导管关闭的患者其血清cTnT和CK-MB的水平明显低于治疗前，与对照组第2次测定值相当，证实了PDA引起的新生儿心肌损伤是可逆的。PDA患儿经治疗成功后，左向右的分流消失，心肌损伤可获得修复。若窒息患者血清cTnT浓度持续升高，则预示着严重的心血管问题和较差的预后[19-20]。当新生儿发现PDA有临床表现时应及时给予干预。

本研究中，PDA治疗失败组血清cTnT和CK-MB表现为持续性的高水平，提示动脉导管未闭对心肌造成持续性的损伤。因此，越早关闭动脉导管对患者的心肌损伤影响越小，其治疗预后也越好。

综上所述，有临床表现为呼吸窘迫综合征合并PDA的患儿，测定血清cTnT和CK-MB的水平有助于对其心肌损伤程度的检测。口服布洛芬悬液治疗将动脉导管关闭后，其心肌损伤也得以修复。