大型综合医院门诊患者就医行为的影响因素分析

魏 毅，姚迎春，何晓俐△

(四川大学华西医院 a.中央运输；b.门诊部，四川 成都 610041)

患者的就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状，或者即便现在没有感到不适，可是感觉到有潜在患病危险时采取的寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理和社会行为[1]。它包括对医疗机构医护人员、药品、治疗方式的选择，对就医动机、看病的预期目标和结果的内涵标定以及为实现预期目标和结果而进行的意义设定和解释。人们的就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因，只有全面掌握就医行为的现状及其特点，才能够有针对性地对医疗保障制度进行改革和医院门诊的资源配置作调整，从而更好地满足患者的就医需要。为了解成都地区某大型综合医院患者就医行为的影响因素，特用自制调查表对来院的门诊患者作调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1调查对象2015年12月15～27日四川大学华西医院门诊部15岁及以上各年龄段、神志清楚的2500例就医患者，了解此前生病后的就医行为。

1.2调查方法使用自制调查问卷，采用方便抽样。参考相关文献，自行设计印制调查表，在项目开始前作预调查100份，信效度都较好，该表共包括三部分内容：第一部分为患者的一般人口学资料(性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、经济收入、医保类型、就医的距离)；第二部分是患者的就医习惯(就医的原因、就医的首要关注因素、医院及科室的选择、挂号方式的选择、陪伴的需求)；第三部分是患者选择大医院的原因及对分级诊疗的相关了解等。本次调查共发放问卷2500份，剔除无效问卷，所得有效问卷2353份，有效率94.1%。调查表当场填写并收回。

1.3统计学方法数据统一录入EXCEL数据库，运用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理。人数例次用百分比计算；影响因素应用Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象的人口学特征调查对象的一般人口学特征见表1。

表1 调查对象的人口学特征(n=2353)

2.2调查对象的就医行为患者就医行为见表2，患者就医首要关注的因素中信赖的医生和技术水平最为重要(表3)，患者选择大医院的首要原因是在大医院能尽快明确诊断(表4)。

表2 调查对象的就医行为 (n=2353)

表3 患者就医首要关注因素(n=2353)

表4 患者首选大医院就医的原因(n=2353)

2.3患者就医行为与其文化程度间关系患者文化程度越高，患病后立刻就医的比例越低，50%的患者生病后不会选择立刻就医(图1)，尤其是选择自行购药者有181例，占7.69%，也不容忽视。

图1 就医行为与文化程度关系

2.4患者就医行为与文化程度和经济收入之间关系见图2、3。选择公立医院的患者文化程度普遍偏高，选择诊所就诊的患者文化程度偏低；选择公立医院就诊者高收入较选择社区和诊所的患者多。

2.5患者就诊时科室选择与其经济收入和职业的关系高收入组患者挂号时能自己准确选择科室比例较低收入群多，随着收入的降低，患者选择科室只有借助咨询来完成(图4)。政府、企事业单位患者能更好选择科室，无业和其他职业患者科室选择准确率降低，需要更多的借助咨询完成科室选择(图5)。

2.6患者对分级诊疗的知晓度和认可度分级诊疗知晓度与职业、居住地、医疗支付方式正相关(P< 0.05)；分级诊疗认可度与职业、居住地正相关(P< 0.05)，而与年龄、婚姻状况、经济水平呈负相关(P< 0.05)。见表5。

图2 不同就医机构中文化程度的分布

图3 就医类型与经济收入关系

图4 科室选择与经济收入关系

图5 科室选择与职业关系

表5 患者对分级诊疗知晓度、认可度与患者人口学特征的相关系数(r)

**P< 0.01，*P< 0.05

3 讨论

患者就医行为是一系列主观和客观因素交叉影响的结果，患者决定是否利用医疗服务时，会首先判断所患疾病的严重程度，然后根据对医疗服务的效果、价格、方便程度的认识以及自身的经济承受能力，决定是否就医以及就医的消费水平。此外，患者的个人特征、家庭特征等也会对其选择产生很大的影响[2]。据知信行理论推断，患者对疾病相关知识的掌握一定程度上也会影响着就医行为[3]。

3.1患者人口学特征对其就医行为的影响本研究对象性别选择无倾向性，年龄组以青壮年为主，职业分布较均衡，收入在2000～5000元/(月·人)的群体占比较大，可能因为该年龄段患者在收入、家庭中是主要劳动力人群，更愿意并有能力去大医院就医。门诊病人中省内患者占绝大多数(89.84%)，不可避免研究人群选择时存在人为倾向性，医院辐射能力不能以此推测。其中医保支付类型以市医保为主(40.71%)，门诊自费人群占25.12%，自费患者选择三级医院的比例相对较高，而参保患者选择社区的比例相对较高，可见医保制度对引导患者分流已起到一定作用[4]。患者就医行为与其受教育程度、经济收入等有相关性，类似研究结果[5，6]也表明，照顾者态度、婚姻质量等因素对患者健康及就诊行为造成影响。因此，大型医院要吸引重症患者，应结合国家医改政策，多宣传引导分级诊疗的优点，让患者生病就医首选就近的社区或下级小型医院，大病才转到大医院；同时医保政策也需有较大的调控力度，让患者通过分层转诊产生的医疗费用才能报销，或降低大医院报销比例。

3.2患者就医行为与文化程度和经济收入有关从图2、3可见，患者生病后首先作出就医的行为决择是，文化程度偏高且收入较高者选择大型公立医院，选择诊所就诊的患者文化程度普遍偏低且收入较低。与王森等[7]的报道不一致，可能与此次研究对象都是针对医院内的有关。另外，文化程度越高，患病后立刻就医的患者比例越低，这可能因为这部分患者认为自己可以评估自己的身体状况，知道是否严重到需要马上就医，而不是一有不舒服就马上奔医院求医，并且文化程度较高收入较高的患者一旦选择就诊，他们会直接去公立大型医院，这可能与他们考虑到大医院的医疗诊治水平较高有关。

3.3患者就诊时科室及挂号方式的选择结果发现有一半的患者需要通过咨询或帮助才能正确选择科室或医生就医。提示在大型综合医院，分科较细、亚专业较多的情况下，为了减少患者挂错号选错科室，需对挂号前包括114台席人员、挂号窗口人员及各导医咨询人员加强分诊能力的培训，才更能为患者提供适宜的帮助。调查显示，58.86%的患者通过预约方式实现挂号就医。由于我院外地患者比例较高，对医院预约挂号方式不太清楚，还需加强医院挂号流程及方式的宣传及引导，尤其是看诊后需预约下次就诊号的患者，多引导他们使用手机APP、自助机具和网络预约挂号，既方便患者也能缓解医院现场窗口的排队现象。

3.4患者就医、择医的关注因素调查显示，患者选择就医的影响因素中排在前四位的为信赖的医生、医疗技术、服务态度和设备因素。明确诊断(57.47%)、早诊早治早愈(23.61%)是患者更依赖选择大医院的主要原因。所以随着现今生活水平的提高，以及交通便利已逐步减小了距离对选择医院的影响。另外，除医疗技术水平外，医疗服务已成为患者择医的重要因素，大型医院要吸引患者不再是以前所说只要技术好不愁没人来，而要从细节上、流程设置上体现人性化，注重服务质量及服务水平的进一步提高；同时基层医院也要通过多形式培训，不断提高各级医务人员医疗技术水平，保证诊疗质量，才能吸引患者首诊到社区。

3.5根据患者需求提供差异化服务模式分析结果可知，患者就医行为主要受人口学特征(年龄、性别)、社会背景特征(经济、文化、职业)、医疗机构可及性(居住地)以及医疗保障因素影响，国外类似研究也支持此结果[8]。但患者就医时首选大型公立医院占大多数(74.84%)，这与我国分级诊疗政策强调的鼓励基层首诊和根据患者病种、病情选择适宜医疗机构的理念仍有差距。因此，从医院管理层面出发，探讨不同地域患者的就医行为和需求差异，对门诊患者实施差异化服务及提高患者满意度和服务质量有着积极的现实意义。同时大型医院应调整策略应对分级诊疗，把主要精力放在重症患者的诊疗及进一步完善大医院的科研项目和培训职能，将部分人员分流转移到医疗科研和帮扶培训方面[9]。

3.6推进分级诊疗落实，保障医疗资源合理利用本研究中分级诊疗认可度高，表明分级诊疗的理念是可行的，这为分级诊疗落实提供了前提条件。另外，来自政府和事业单位的患者对分级诊疗知晓度与认可度最高；文化程度越高的患者对于分级诊疗的知晓度也越高；医保支付类型关系在市、省医保的患者对分级诊疗知晓度高于新农合患者，这与相关研究结果一致[10]。说明，随着受教育程度的提高，被调查者对就医环境的要求越来越高，而对医院的背景等级不再看重，他们选择“大医院”，是更依赖大医院的技术保障。

现阶段呈现的大医院患者人满为患，这种就医的不合理流向造成了卫生资源的浪费，给国家、社会和个人都造成了沉重的负担[11]。政府相关部门和社会应联合起来，加强健康促进教育，鼓励和引导参保人员“小病在社区、大病去医院、康复回社区”，从而有效分流患者，保障有限的优质医疗资源合理利用，维护患者的基本权益。