脑电双频指数指导下咪达唑仑诱导对老年骨科手术患者术后认知功能的影响

夏炳春，陈赐波，周龙成，吴 畏

(1.四川省大竹县人民医院麻醉科，四川 达州 635100；2.中国人民解放军成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是麻醉手术后严重的并发症，尤其多见于心脏手术、骨科手术及腹部手术术后。本研究拟在脑电双频指数(BIS)指导下，采用非苯二氮卓类药物丙泊酚诱导TCI全凭静脉复合麻醉为对照组和咪达唑仑诱导TCI全凭静脉复合麻醉，观测患者术后认知功能的变化，探讨咪达唑仑诱导全麻对老年骨科手术术后认知功能发生率的影响。为临床麻醉降低老年骨科手术术后认知功能发生率提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2016年12月接受择期老年骨科手术患者120例，年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅲ级，BMI 18～25 kg/m2。按随机数字表法将患者分为咪达唑仑诱导组(M组)和丙泊酚诱导组(P组)，每组60例。纳入标准:受教育≥ 6年，所有患者均无智力、记忆力、听力障碍，术前也均无重要器官障碍病史，也无服用精神、神经系统疾病药物史。所有患者在术前清醒状态时进行精神状态量表( MMSE) 评分[1]。排除标准:①MMSE评估达不到相应文化程度的最低得分(文盲17分，小学学历20分，中学及以上学历24分)的患者。②患有明确的中枢神经系统和/或精神心理方面的疾病，长期服用镇静剂或抗抑郁药，酗酒或有药物依赖的患者。③有中枢神经系统手术史、心脏病史的患者以及心脏功能≥3级[美国心脏病学会(AHA)]，呼吸功能≥3级(COPD肺功能分级)，肝功能(谷丙转氨酶)≥3倍或活动性肝病，肾功能障碍(血肌酐>177 μmol/L)的患者。④严重的听力或视力障碍，不能配合或语言不通，交流困难的患者。⑤既往接受过类似神经心理学测试的患者。本研究已获四川省大竹县人民医院伦理委员会批准，患者或其委托家属已签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重等差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2麻醉方法术前常规禁食8 h，禁饮2 h，完成各项生化检查。入室核对患者无误后常规监护血压、心电图、血氧饱和度，患者清醒状态下用酒精棉球将额部皮肤脱脂、磨砂膏去除角质，按顺序放置电极片链接脑电监测仪，详细准确记录监测数据，急救药品阿托品、肾上腺素常规备用，建立通畅静脉通道，确定生命体征平稳后开始麻醉诱导。两组均采用维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，P组首先缓慢给予咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg诱导，M组给予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg诱导，两组均给氧去氮手控呼吸2 min后行口腔明视下气管插管，连接麻醉机行机械通气。氧流量2 L/min，潮气量6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，呼末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。两组术中静脉维持丙泊酚、瑞芬太尼TCI，间断加以维库溴铵肌肉松弛，麻醉深度维持在BIS 51～60。术中血压维持在术前基础血压±20%，超出上述范围时予以麻黄碱、乌拉地尔予以处理，术中心率控制在50～100次/分，超出范围时予以阿托品、艾司洛尔予以处理。皮肤缝合完毕停用静脉维持药；steward评分≥4分拔管。

1.3观察指标①入室后每间隔5 min记录血压、心率、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压，麻醉深度监测BIS值；记录麻醉时间(麻醉诱导至停止丙泊酚输注)、手术时间(切皮至皮肤缝合完毕)、术后拔管时间(丙泊酚停止输注至气管导管拔除)，丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵用量；麻黄碱、乌拉地尔、阿托品使用量。②麻醉诱导至麻醉平衡所需时间(BIS 51～60)。③MMSE(定向力10分；记忆力3分；计算力5分；回忆力3分；语言命名力2分；复述力1分；阅读力1分；三步命令3分；书写力1分；结构力1分；术前1d筛查，术后2 h、1d、3d、7d采用MMSE评分，术后评分较术前基础值下降≥2分为有认知功能障碍[2]；④画钟实验(CDT)采用“四分法计分”<3分为异常，表示有认知功能障碍[3，4]。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学处理软件对相关数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，各组间比较用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组麻醉持续时间、BIS以及拔管时间比较两组麻醉持续时间以及BIS值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，M组术后拔管时间长于P组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉持续时间，BIS以及术后拔管时间比较

a与P组比较，P< 0.05

2.2两组MMSE评分比较与术前1d比较，术后2 h、1d两组MMSE评分均下降，但M组下降更明显，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组间术后3d、7d两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时点MMSE评分比较 (分)

a与术前1天比较，P<0.05；b与M组较，P<0.05

2.3CDT评分与术前1d的CDT评分比较，术后2 h、1d两组评分均下降，但M组下降更明显，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组术后3d、7d评分无统计学意义，见表4。

表4 两组患者各时点CDT评分 (分)

a与术前1天比较，P<0.05；b与M组比较，P<0.05

3 讨论

POCD是指麻醉手术后发生的患者认知能力、记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍。全身麻醉术后POCD的机制尚不清楚，它涉及中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统紊乱[5]，但是BIS仍然是国际公认的监测麻醉深度的有效手段，BIS监测有助于充分避免术中知晓，从而发挥精确麻醉的目的[6]。但是，不同麻醉深度与老年患者术后POCD发生的关系国内国外尚有争议。有文献报道浅麻醉药用量减少，有利于患者术后早期恢复和减少认知功能障碍的发生率[7]。全身麻醉过程中维持BIS值在35～45的深麻醉状态能够降低患者全身炎症反应及S100β的水平，减少老年患者术后认知功能的损伤[8]。老年患者腹腔镜胆囊切除术中BIS维持在40～49对患者认知功能影响更小，术后苏醒快[9]。深度麻醉对老年全身麻醉患者术后3个月内认知功能的影响相对较大[10]。根据张雪等[2]研究报道右美托咪定和咪达唑仑可引起短暂认知功能障碍，而上述研究均涉及苯二氮卓类药物的应用，无法排除其对患者认知功能的影响。

许多研究证实，年龄是POCD的高发因素，随着年龄的增加，术后认知功能障碍的发生率显著增加，年龄≥65岁老年患者POCD发生率是年轻病人的2～10倍。据我国2000年11月底第五次人口普查，65岁以上老年人口已达8811万人，占总人口6.96%，60岁以上人口达1.3亿人，占总人口10.2%。据联合国预测，我国老龄人口的递增速度为3.3%。老龄化己成为21世纪不可逆转的世界性趋势。健康地度过晚年是老年人普遍的愿望，老龄人口的增加必然导致老年人因病就医而需手术治疗者的增多。因此老年麻醉已经成为我们麻醉医生日常工作必须面对的麻醉，它有自己的特点。老年人对药物的反应性增高，耐受性和需要量均降低，尤其是对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，太浅会出现镇痛不全和术中知晓，太深会出现苏醒延迟等，因此麻醉深度不易控制。而BIS是目前国际公认的监测麻醉深度的有效手段，有报道指出BIS指导下较浅的麻醉深度能较快术后苏醒，减少麻醉药物使用，术后恢复更快。本研究中老年患者术后普遍有认知功能下降，特别是术后1天内。可能和此时患者体内能影响认知功能的麻醉镇静药和镇痛药有关，3天后短小手术引起的创伤患者适应和耐受，镇痛药物量已较小，或者有效药量在体内已是较小剂量并达到平衡状态，此时认知功能恢复。虽然两组术后3、7天的POCD发生率差异无统计学意义，但使用咪达唑仑诱导组较未使用组发生率仍高，原因可能是老年患者对苯二氮卓类药物敏感性高，代谢较丙泊酚慢，也可能是老年患者耐受插管不适而使拔管时间延长。

综上所述，以BIS指导下全凭静脉麻醉TCI方法维持，使用咪达唑仑诱导能增加抜管时间，并能增加老年骨科患者术后1d内认知功能障碍的发生率。